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第五五讲  第十二篇:痰饮治法纵横谈

王雪华讲金匮要略作者:王雪华发布:福哥

2018-4-23 22:32

    同学们好!我们上课,昨天把第十二篇结束了,共41条原文,除了19条是论述痰饮初起的脉象,20条是论痰饮病的预后,与时令气候相关,这两条我没有讲,一共讲了39条,内容相当广泛,可以说是涉及了,内科杂病的方方面面,包括呼吸、消化、循环、泌尿、内分泌、精神、神经系统,肾气丸的临床应用,和它的研究进展的例子,数不胜数,所以,我只能在原文分析过程中,以病例的形式,或者我讲个人体会的方式,作了中、西医学方面的相关对照,仅供参考,关于这个篇章最后举的,小青龙汤的案例,我觉得是很值得回味的,它充分体现了张仲景的,『辨病与辨证相结合、以辨证为主』,的临床思维方法,特别是这种辨证施治理论指导下的,『随证治之』原则的体现。

    现在我们回想一下,它一共是几变啊?是五变。第一变,就是小青龙汤用过以后,表证已解,饮证为轻,所以,它就在原谅基础上,去掉了麻黄、芍药,而且又去掉了半夏、细辛、干姜,加了茯苓,变成了苓桂甘味汤,为什么要这么变?就是因为有冲气上逆。第二变,冲气解决了,但是,喘满的本证又复发了,就在苓桂甘味汤的基础上,去桂枝把小青龙汤的核心药物,添上了干姜和细辛,变成了苓甘五味姜辛汤。第三变,就是因为眩冒加呕吐,我给它简称为『冒呕』,冒呕证就是痰饮过多,饮邪、寒饮过盛,因此,在原方基础上,又把半夏加进来了,使它小青龙汤的核心药物,四味齐全。第四变,就是『身形如肿』的情况,比较突出,这个时候,通过宣利肺气治疗,加了杏仁,他还是加一味药,说一个药名。第五变,面赤如醉酒样,认为是胃热上熏所致,因此,再加大黄。这五变,活生生的例证,我觉得对全书理解,仲景学术思想很有用。另外,我觉得,我所讲到的一些经方,可以说是耳熟能详的,不管是在【方剂学】,还是在【伤寒论】,包括其它中医临床各科,都已经学习过了,我认为就应当按照,这个临床思维方法,抓住我所讲的十大症,有咳、喘、满、肿、疼,还有眩、悸、呕、瘦、小便不利,同时,我给大家补充了,大便溏泻的问题,特别是对于脾阳虚的体质,再加上脉象,主脉是偏弦,如果为留饮,就是脉沉,如果为伏饮,那就更深一层,潜伏不出,脉也伏,这是沉伏的伏,一定要这样,所以,具体去临床实践、理论提高,以加深体会。

    十二篇讲完了,现在,我给大家归纳一下,广义痰饮的治法及代表方剂,也等于重新给大家归纳一个框架。温阳化饮法,代表方剂是『治本』的两首方剂,温脾阳以化饮的苓桂术甘汤,温肾阳以化饮的肾气丸,这是温阳化饮法,治本。有关『治标』的方面,就是体会『温药和之』之义,但是,在行消开导方面比较突出,当然,对于标实,一个就是利水降浊法,利水降浊法的这部分,我特别提出了自己的认识,就是把它从支饮的那部分,拿到狭义痰饮来,一个是『苦冒眩』的泽泻汤证,还有一个就是『瘦人』的癫眩,五苓散证,再有,就是关于治痰饮呕吐的,小半夏汤,小半夏加茯苓汤,和我给大家补充的,【外台】茯苓饮,都可以说是,利水降浊法的体现,【外台】茯苓饮和木防己汤,有相同的地方,就是久病涉及到正虚,或者是因为误治,使正气更伤,我们在【胸痹】篇里学过的,橘枳姜汤,从治胃的角度出发,就是补气的同时,行气滞,调理气机。所以,这个法则,你说在【痰饮】篇里学的也可以,我用【外台】茯苓饮举了个病例,是为了说明,从化饮解决不了的疾病,从痰的方面考虑,这是不是个癫痫,最后给证实,是一个非常难以鉴别诊断的,内分泌系统的肿瘤,那个就提供大家参考,从中医的辨证思维上,见了病人怎么入手?怎么治疗?扶正祛饮法的体现,见木防己汤,『虚者即愈,实者三日复发』,病重而药轻,咱们怎么办呢?热己解,去掉石膏,加茯苓导水下行,加芒硝以软投坚,这种结实即破,这是木防己汤去石膏,加茯苓芒硝汤。第四,就是表里双解法,对于溢饮『当发其汗』,小青龙汤、大青龙汤,特别小青龙汤又是支饮的主方,所以,刚才那个案例,是小青龙汤的加减变化,这一定要把握住,就是对于溢饮来说,用大、小青龙汤,支饮的主方是小青龙汤。还有一种,就是治标用比较峻猛的药物,泻水逐饮法,其中狭义痰饮里面,有两个治标的方,有胃、心下有留饮,用的甘遂半夏汤,若肠间有水气,用的己椒苈黄丸,这两个治标的方,也可以和苓桂术甘汤、肾气丸,合起来记,是治疗狭义痰饮的代表方,还有就是悬饮的主方,是十枣汤,支饮的重证,如果是实证,用十枣汤也可以,这是一方两治。还有就是,支饮当服小青龙汤表证已解,但是,存在着邪实气闭,形证俱实的情况下,肺气壅塞是由于支饮停于胸肺所致,『葶苈大枣泻肺汤主之』,如果是支饮胸满,咳逆倚息,短气不得卧,兼有腹满便结的情况,就用厚朴大黄汤,这个方子,需要和厚朴三物汤、小承气汤,进行类比。行了,十二篇就讲到这里。

    消渴小便不利淋病脉证并治第十三

    黑板

    消渴小便不利淋病脉证并治第十三

    消渴小便利 淋病脉证并治第十三

    一、概述

    1.关于篇名问题:

    2.合篇意义┬1症状──口渴、小便不利

    │2病位──肾、膀胱

    └3方治──可以互通

    3.概念     『渴饮无度』

    消渴┬疾病名,指多饮、多食、多尿、消瘦即『三多一少』症

    │    为特征的一类疾病

    └症状名,指热病过程中口渴引饮的一个症状

    1、4、5、6、13

    小便不利┬广义──疾病名,指小便困难,量少或点滴,短少,

    │    势缓,尿道不疼为特征的一类疾病

    └狭义──症状名,时病,杂病过程中出现的

    淋病──指小便不利,淋沥涩痛,甚则刺痛为特征的一类疾病

    欲出未尽

    癃闭不通 势急

    二、原文分析

    第2条  论消渴病机

    寸口脉┬浮──阳虚气浮,卫气不足┬营卫两虚┬消渴

    └迟──血脉不充,营气虚少┘燥热内生┘

    趺阳脉┬浮──胃气有余──水为火迫,偏渗膀胱──小便频数

    └数──胃热亢盛──火能消谷灼津──消谷善饥大便坚

    消┬渴饮无度──多饮┬消灼津液→燥热内生

    │谷善饥──多食 │阴虚火旺

    直趋下源┤偏渗膀胱──多尿│

    └耗肌肉──瘦  ┘

    病因:【灵枢·五变篇】『五脏皆柔弱者,善病消瘅』

    【灵枢·本脏篇】『五脏脆则善病消瘅』

    脏腑精质论──早期的遗传学认知

    【奇病论】多食肥甘

    情志所伤

    今天要讲十三篇,仍然要涉及肾气丸、五苓散,这样的方子,看看这个篇章里面,又讲了什么内容。十三篇的篇名,请大家注意,首先说,篇名原来叫做,『消渴小便利』,后来,根据那么多的注家校勘,改成了『小便不利』,我首先按照『小便利』讲解,然后我再说,『小便不利』是什么意思,赵开美本标题,请大家看是,【消渴小便利淋病脉证并治第十三】,首先谈一下关于篇名的问题,就是说,现在看赵开美的影印本,标题是『消渴小便利淋病』,消渴病,它兼有小便利,就是小便数,尿多。因此,本篇讲的是,消渴病和淋病两种病,但是,作为淋病的概念,和小便不利或者小便不通,概念上是有区别的,而且,他仲景在内容上,单独来讲小便不利证怎么样,怎么治,如果按照『消渴小便利』,来定篇名的话,文题和内容不符,因此,注家认为篇名,应该是『小便不利』,这样就变成了,本篇讲述三种疾病,消渴病、小便不利病、淋病,我现在还要声明一点,就是小便不利,它也有广义、狭义之分的,在这里,仍然是以小便不利的症状命名的,是疾病,因此,本篇相提并论三种疾病,消渴病、小便不利病、淋病,这是关于篇名问题。

    第二,合篇意义,第一,在症状上,都涉及到口渴,和小便的变化。第二,在病位上,与肾和膀胱关系密切。第三,在方治上可以互通。比方说,我刚才提到的肾气丸,这里面它特别讲,治疗下消,可以用肾气丸,对于小便不利,如果属于肾阳虚,也可以用肾气丸,尽管在小便不利证里,他没有出方治。包括有一些象砂石淋证,当它肾阳虚的时候,也可以用肾丸。还有五苓散、猪苓汤也是这样,它既可以治疗热病过程中的消渴症,反过来说,五苓散对于小便不利,包括对于砂石淋,都是可以应用的,这是说有关方治。基于这三点,把它们合在一篇了,显然,这在临床也是常见病,所以,这部分内容也很重要。

    下面来说概念,首先来说消渴,广义的说,是指的消渴疾病名,广义是一个疾病名,特指多饮、多食、多尿、消瘦,也就是近代医学里面所称的,『三多一少』症为特征的一类疾病。狭义消渴,它是一个症状名,是指热病过程中口渴引饮的一个症状。我们说作为糖尿病,或者说消渴病的『多饮』,和它狭义消渴在程度上、病情上,截然不同,这个消渴病的『多饮』,是渴饮无度,包括原文里讲『饮一斗,溲一斗』,喝多少,尿多少,仍然不能解决口渴问题,叫做渴饮无度,和我们说的是因为热灼津液以后,出现的口渴引饮,那是截然不同的。狭义的消渴,【伤寒论】有关的条文涉及的,『消渴』,实际全说的是消渴症状,这【讲义】里面,首先,第1条,出现于【伤寒论·厥阴病】篇,第4条,第5条,出现于【伤寒论·太阳病】篇,包括第6条,文蛤散证,4条、5条是五苓散证,第6条,文蛤散证,出现于【伤寒论】太阳篇,再就是13条猪苓汤证,出现于【伤寒论·阳明病】篇,涉及了五个条文,用来和消渴疾病进行鉴别,这就是热病过程中的消渴症状,条文里面全有『消渴』,请大家看一下,第1条原文我们就不讲了,因为和【伤寒论】重复,把它拿进来,就是要进行鉴别的,或者说为进行临床应用,说明其意义。

    第1条:『厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐,下之不肯止。』三类

    『厥阴之为病,消渴』,但是是症状,而不是疾病命名。当然,这种口渴是,由于热病灼伤津液所致,不能用下法,这个,我们【讲义】,从[按语]上也说了,『见于【伤寒论·厥阴篇】,其消渴一证』,它写的证候的『证』,实际是症状,『是厥阴病热盛时的一个症状,与我们本篇要讲的消渴病是两回事,不能混为一谈』,说清楚了。

    然后,咱们来看第4条和第5条,在152页:

    『脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之。』三类

    看,又是『消渴』。

    第5条:『渴欲饮水,水人则吐者,名曰水逆,五苓散主之。』

    这个『渴欲饮水』,渴的程度一定得是渴了就想喝,甚至喜冷饮,但是,绝对不是象我们说的,『饮一溲一』的程度,仍然是消渴症状,第5条提到的是水逆证,『五苓散主之』。

    然后,第6条:『渴欲饮水不止者,文蛤散主之。』三类

    喝了,渴也不止,但是,这仍然是【伤寒论·太阳篇】,所提到的,热病过程中的症状,而不属消渴病的范畴,所以,[按语]再一次强调,应予以区别。

    然后是第13条,157页:

    『脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。』二类

    又是一个『渴欲饮水』,这是出现于【伤寒论·阳明篇】的,我们曾经讲过,『审因论治』的原则,热邪与水邪互结,『渴者,与猪苓汤』,举例已经说过了,好了,时间的关系,有关症状部分所涉及的条文,我们就不作具体解释了。

    下面,来说小便不利这个病名,小便不利的概念,广义说,它是一个病名,是指小便困难,量少或者点滴,短少,但是势缓,是一个慢性过程,尿道不痛为特征的一类疾病,叫做小便不利。实际上,它狭义讲也出现什么呢?就是疾病过程中的一个症状,时病也好,杂病也好,都会出现。作为症状的话,不管是外感热病,还是内伤杂病,都可以见到小便不利症状,所以,这个小便不利,在我们本篇里面,讲的应该是疾病的病名,然后,再具体分析它可见什么样的证候,比方湿热为患的小便不利,用蒲灰散治疗,挟瘀的话,用滑石白鱼散治疗,脾肾两虚的,就用茯苓戎盐汤治疗,所以,这里一定也是,辨病与辨证相结合,是一种疾病,而我们平常所见到的,在疾病过程中出现的小便不利,是一个症状。

    下面,我再来说淋病,淋病,就是指小便点滴、淋漓涩痛,甚则刺痛为主症的一类疾病。也就是我们通常所说的,有泌尿系的刺激症状,尿急、尿频、尿痛,象血淋、热淋,特别是石淋这一类,泌尿系的结石症,它不仅是有小便淋沥,特别是刺痛,甚至于可以放散到腰、腹,欲出而未尽,有这种感觉。比方我昨天提到的,关于50岁以后,男子出现的前列腺良性增生症,也叫前列腺肥大,不仅是出现了小便的淋沥,欲出未尽,但它不属于淋证,应该属于小便不利证,这个小便不利,它甚至于出现小便不通,那叫『癃闭』,要和小便不利区别一下,轻的话,就是有一种欲出未尽的感觉,小便淋沥,尿有余沥,或者尿等待的感觉,重的话,可以是小便不通,如果这种情况和淋病要区别,同时也要和我们刚才讲的,小便不利症区别开。癃闭,出现的势急,刚才我特别强调了,这个小便不利势缓,就象那天我讲十一篇的时候,它说下焦的情况,淋秘不通的问题,一个是尿血,再一种淋秘不通,就是淋沥涩痛,还有一种情况,就是出现了闭而不通,所以,闭而不通,就象癃闭证,是小便不通证,势急。这是有关的概念,包括需要鉴别的,就是癃闭证和小便不利证要进行鉴别,也是和淋病进行鉴别。淋证,就是我们通常所说的,【中医内科学】提出的,五淋、六淋,包括血淋、石淋、热淋、气淋、劳淋,我们这里,还有的说有膏淋,实际上,本篇在小便不利和淋病的症状上,应该严格区别开来,但是说,小便不利证,我刚才提到的三张方子,有的可以用于热淋,有的就可以用于血淋,还有的,就象茯苓戎盐汤,对于脾肾双亏者需补益的,它也可以用于劳淋或者膏淋,这个到条文分析的时候给大家讲,看我是不是说清楚了,一个是篇名的问题,为什么要根据注家的看法,把它篇名加成『小便不利』,主要为和内容相符。

    合篇的意义,有三个方面,从症状、病位上,以及方药的互用上将其合为一篇,概念,请大家注意,消渴,有广义、狭义之分,本篇指消渴病而言,关于症状的问题我已经提过了,小便不利,也有广义、狭义之分,小便不利是指小便困难、量少,或点滴短少,但是,这个病势缓和,是有一个过程,尿道不痛为特点的才是小便不利,要和癃闭进行区别,轻则点滴而出,重则闭而不通,但是,它势急,所以,尿潴留,可以有缓的时候,但癃闭阶段,是一个势急的情况。关于狭义小便不利,是包括在时病、杂病过程中,出现的小便不利症状,淋病,小便淋沥涩痛,甚则刺痛,或者表现为,疼痛放射牵引到腰、腹部,那就是砂石淋,有欲出未尽的感觉,这一类特征,就是我们通常所说的尿路刺激性症状,根据表现的不同,中医分为五淋和六淋,这是前言部分。

    下面,请大家看原文,看第2条,第2条第一段算三类条文,是用脉象来推论病机的,大家作个一般了解,第二段算二类条文,作为熟悉条文。首先看,第2条原文说:

    『寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳;虚则卫气不足,劳则荣气竭。』三类

    第二段说:

    『趺阳脉浮而数,浮即为气,数即为消谷而大坚一作紧。气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。』二类

    现在讲消渴病的成因,从脉象上来说,[提要]论消渴病的病机,寸口脉,主心、肺,因为它下面要根据趺阳脉来对举,因此,它寸口脉,就不单指两手六脉,是指的寸脉,主心、肺,『浮、迟』,寸口脉浮,标志着阳虚气浮,是胃气不足之象,尺脉主寒,在这里面,它要讲血脉不充,提示的是营气不足,实际上,这个病因,是属于营卫的不足,营卫两虚。那么,病因病机则落实到,营卫两虚,燥热内生,故发生了消渴病,关键在于营卫两虚、燥热内生,是本条要说明的问题,这是第一段。

    第二段,它讲到『趺阳脉浮而数』,趺阳脉候脾胃,浮则胃气有余,数则胃热亢盛,这两个方面体现的是什么呢?就是我们所说的『气有余便是火』,所以,水为火迫,偏渗于膀胱,就会出现多尿,小便频数,这个『数』,是原文所说的关于溲数的问题,溲数指小便频数,怎么来的?由于『气有余便是火』,水为火迫,偏渗于膀胱,出现的溲数。数呢,胃热亢盛,火能消谷灼津,消谷耗津的结果,就是大便坚硬,小便频数,当然也有消谷善饥,等于把病机拿出来了,同时,也把它的一个主症体现出来,主症有什么呢?消渴是燥热内生所致,得有多饮症,对于下盛,偏渗膀胱的小便频数,叫溲数,尿得多,在中焦的话,由于胃热消谷,而出现消谷善饥,同时出现津液被伤,浊中之清从小便而出,浊中之浊的话,大便而坚,所以,对于消渴的病名,顾名思义,为什么以『三多一少』为特征,现在,消渴,渴饮无度为多饮;消谷善饥而多食;偏渗膀胱,或者叫做直趋下源而多尿,消耗肌肉而瘦,总体上是由于消灼津液,造成燥热内生,阴虚火旺,因此,『燥热为标,阴虚为本』。到目前,在病机认识上,基本上都体现在,『阴虚为本、燥热为标』的,认识水平上,这是张仲景,在【内经】的基础上的发展,从病名上,我把病因病机概括出来,下面,我再把病因给大家理顺一下,这是【内经】的认识,张仲景这里是怎么认识的,『燥热为标,阴虚为本』,这是消渴,消渴的命名,还是以症状命名,以它渴饮无度这种『多饮』为特征,伴随着多尿、多食,消谷善饥而为多食,或者说直趋下源,偏渗于膀胱而多尿,消耗肌肉为瘦,消灼津液,导致津液被伤,燥热内生,阴虚火旺,因此,阴虚为本,燥热为标,这样的一个病情特点,不管它发生、发展,经历了多么久,它仍然是阴虚为本,现在已经变成了,包括1型、2型糖尿病,它糖尿病确实也是,气阴两虚型为多见,最终导致阴阳两虚,现在看,我觉得,消渴病的范围比糖尿病要宽广一些,为什么呢?不仅是指1型、2型糖尿病,特别是2型糖尿病更为常见,因为它允许中药治疗,疗效比较好,而1型糖尿病,为胰岛素依赖型,而且有的年龄偏轻,并发症出现得较早,确实病情比较复杂,再一类,就是属于症状类似糖尿病,但是,是由于内分泌系统的肿瘤,垂体瘤,如脑垂体瘤造成的,多饮、多尿、消瘦,这个需要鉴别。还有一类,根本什么病也不是,就是出现『阴虚为本、燥热为标』,这样一些症状,按照本篇的一些方治治疗,能够取得临床疗效,一会儿我再给大家介绍。

    这个开篇,就是把消渴病和消渴症状,进行鉴别了,那么,它提到病因是什么呢?这是一种省文,因为【内经】里面,我现在看见的,有六个篇章,涉及到消渴病的病因,我现在点篇名,一个就是【素问·奇病论】,它当时感觉到这病挺奇怪,很特殊,【奇病论】。【素问·气厥论】、【素问·脉要精微论】、【素问·刺热论】,这是【素问】的四篇,【素问·奇病论】、【素问·气厥论】、【素问·脉要精微论】、【素问·刺热论】、【素问·邪气脏腑病形篇】,还有就是【灵枢·五变篇】,当时的认识水平,已经落实到分出上、中、下三消,上消责之于肺,上消主肺,中消主胃,而且胃和肺是偏燥热的,而下消主肾,所以有的人认为,这肾就是【内经】所指的『消瘅』,有的人认为,这个『消瘅』,它消谷善饥,是中消,但是,作为【内经】的认识,就是这样的,它叫『病消瘅』。现在我要给大家引证的,就是【灵枢·五变篇】,它给提出来,『五脏皆柔弱者,善病消瘅』,这实际上讲出了一个,群体易感的病因,就是易感人群,为什么这个类型的人容易得消渴病,我再说一遍,它提到的就是『人之善病消瘅者』,『五脏皆柔弱者,善病消瘅』,叫『消瘅』,是强调燥热的问题,『瘅者,热也』,这是【灵枢·五变篇】提到的。还有一个,就是【灵枢·本脏篇】记载的,同样的话,【灵枢·本脏篇】讲,『五脏脆则善病消瘅』,这是从易感人群的病因上,和体质因素,五脏脆弱,与五脏柔弱相关,『脏腑精质论』,实际上是早期的遗传学认识,也就是说,现在西医也认为,糖尿病的易感人群有遗传的因素,这是一个体质因素,五脏脆,五脏柔弱,还有一个,就是比较早提出来的,关于『食甘美而多肥』,这是在【素问·奇病论】里面,在饮食结构上不合理,多食肥甘的问题,肥,就是膏粱厚味,生热,甘令人生满,饮食上,饮食失宜、失节,结构不合理是一个诱发因素,其中还涉及到情志问题,情志所伤,目前,我们看有一些糖尿病人,的确是当他激怒的时候,或者忧郁的时候,病情进展,症状显著,这在【内经】里面都有所描述,所以,对于我们认识,这个病的病因病机有所帮助,对于充实这个条文内容,比单一从脉象上来论述,可加深理解。我觉得,第2条,尽管从脉象上,它归结为是,『阴虚为本,燥热为标』,但是,主症拿出来了,是『消谷引食』多食,提到了伴有『大便坚』,而『溲数』,结果精微物质从小便排出去了,当然得消瘦,所以,我把关于命名为消渴病所体现的几方面,给大家作了一个简要的介绍。

    休息。

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