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第五十讲  第十二篇:留饮、伏饮

王雪华讲金匮要略作者:王雪华发布:福哥

2018-4-23 22:32

    黑板

    痰饮咳嗽病脉证并治第十二

    二、原文分析

    第1、2条  分类及脉证

    第3~7条

    第8~10条

    缺盆

    第11条  涕泣相随

    第12条   成因┬食少──脾运失司 ┬饮停心下┬甚──悸

    └饮多──运化水湿↓┘    └微──短气

    素体中阳不足

    主脉──偏弦

    第15条  病痰饮者

    当以温药和之

    1.痰饮的形成

    内因:脾运失司 中阳素虚

    外因:感受风寒春冬多发

    寒湿侵渍冒雨、涉水、久坐湿地

    饮食劳欲食少饮多,思虑劳倦

    寒饮射肺←───┐

    ─→脾运失司─→上不能输精以养肺──肺失通调─┬→饮邪停聚

    脾气虚弱→下不能助肾以化水──气不化水─┘  │

    饮邪害肾←───┘

    ┬波及五脏

    └流溢四处

    清·邹澍润安

    【本经疏证】

    滤于肾

    节制于肺,输引于脾

    敷布于肾

    2.饮邪的病理特性

    质地清稀┐    ┌阻遏阳气

    停于局部│饮为阴邪│伤人阳气

    责之脾胃│有形之邪│『得温则行,

    阴寒凝聚┘    └得寒则凝』

    3.温药的治疗意义

    ┌补胃阳

    │燥脾土

    └发??阳气

    下面,我们把第8条~第10条,看一下,这就是留饮的概念,说它分属于四饮之中,现在,我们看四饮的留饮,就是第8条到第10条,这三个条文讲:

    『夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。』

    它原文写的是『如手大』,请大家注意看[校勘],那么多的注家,同意把它改为『如掌大』,这也是来源于临床实践,『如手大』,手挺大,『如掌大』,就手掌这么大的地方,后背一共才几巴掌大啊,所以,应改成『如掌大』,你若背诵这个原文的话,也就是狭义痰饮的留饮,有『背寒冷如掌大』,『背寒冷如掌大』的病机,怎么解释?我们【讲义】说得比较浅湿,就是饮邪留积以后,阳气被阻遏,不能展布,出现背寒冷。我觉得,在上次讲『心痛彻背』的问题上,给大家说了关于『胸为气海』的问题,背为五脏六腑的腧穴所在,所以,它又是阳气出入之所,因为狭义痰饮,饮留在心下,那么背应该特指心俞而言。作为腧穴来说,它是人体脏腑,经络气血输注、出入之所,这是我们复习过的,作为在背部的心俞,当然,背也是胸之府,诸阳它受气于胸中,而心阳转行于背,因此,饮留心下则出现了一块,象手掌大的地方寒冷感,有寒冷感,是由阻遏阳气,同时也影响督脉的温煦功能所致。关于『背寒冷如掌大』,能够见到很多的情况,当审因论治,比方说肺结核的病人,我见过的八型空洞型肺结核,那个病人总是说,他后背有一巴掌大的地方凉,但实际上我们说,作为空洞型肺结核,应该是偏于虚热,但是长期不愈,则表示阳气不足,也表示局部的寒冷,特别是背部,我说了,作为腧穴,是人体脏腑,经络气血输注、出入之所,因此,『背寒冷』表示阳气不达,是阳气不得舒展的一种标志。

    我还看过我们的一位老书记,老领导,他实际上就是一位冠心病的病人,他就说他背寒冷,用了好多温阳的办法,同时,他自己用一些电热的小器械,在后背局部温暖,效果均不佳,那就是衰老的一种表现,不仅要看到心阳的问题,也有肾阳的问题,所以,在临床上要具体分析,『背寒冷如掌大』,首先,你应该想到是,狭义痰饮的一个标志,然后,你再结合,具体的体质因素和病证情况,至少告诉你,这是阳气不达的表现。

    『留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已一作转甚。』

    第9条:『留饮者,胁下痛引缺盆』,这应该是悬饮的留饮,『胁下痛』,刚才已经讲过了,是胸胁的疼痛。现在说这种疼痛,又『痛引缺盆』,『缺盆』在哪里?锁骨下的那个窝,如果按照十二经的循行部位来说,它应该是足少阳胆经的穴位,和胸胁的悬饮有什么关系呢?肝、胆相表里的问题,足厥阴肝经的循行部位我们已经说了,它布两胁,络胸,实际上也是络胆,然后循胸胁,再上心,所以,它这个循行部位,就是肝、胆相表里的话,它接近于这个部位。我觉得,张仲景的时代,他能够认识到这个水平是很了不起的,我第一次注意它,是西医呼吸科的医生,他对一个肺癌病人的诊断,第一下触哪呢?请同学们注意,锁骨下的淋巴结,是否有肿大,肿大标志着肺癌进展,而且有转移的可能。现在我们说痰饮,它和胸水的临床表现紧密相关,疼痛部位要牵引到缺盆,也证明这病情比较深重了,因此,它叫做悬饮的留饮,我们再回想留饮的概念,一定是饮邪深聚于里,部位比较深,病程比较长,病势比较重,而且一般药物难以攻除,因此,我觉得,他在原文上,能够把『缺盆』这个部位提起注意,临床诊断意义是很了不起的。

    下面,他又说『咳嗽则辄已』,『辄』,昨天我说寒疝发作,是犯寒辄发,是指立即,立即就怎么样,现在说『辄已』,立即就怎么样啊?被迫,一种自救的状态,不也深咳嗽,不敢随便打喷嚏,为使胸痛能够得以缓解或者减轻。还有的字样为『咳嗽则转甚』,这两种表述都是一个意思,就是胸痛也好,胸胁疼痛随着咳嗽、吐痰、打喷嚏加重,被迫要减轻,这是对症状的描述,是这种现象,作为治疗过程中,我认为,在注家里面,当然是近代的人,陶葆荪著的【金匮要略易解】,他是广州人,早就作古了,因为他是解放后50年代的名医,发表的【金匮要略易解】,他那时候就是这个观点,不能因为咳嗽,使胸痛加重,而不咳或者是镇咳,一定要促进饮邪排出,这种悬饮的饮邪,除了通过药物化除以外,也应该促使它病因尽量顺利排除,这作为临床借鉴吧。

    『胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛。』

    『胸中有留饮,其人短气而渴』,这是讲支饮的留饮,所以,我说饮留部位在胸肺,就是胸中之义,胸中有留饮,『其人短气而渴』,『短气』,刚才说了,『咳逆倚息,短气不得卧』,是支饮的典型症状。现在这个『短气』仍然是标志,是支饮必有的,是出现呼吸疾病肺气不降,应该有的症状,为什么『渴』?这个『渴』也是我刚才提到的,属于津液不布,气不布津,肺气不利,因为作为水液代谢,和肺、脾、肾、三焦、膀胱密切相关,作为肺来讲,为水之上源,所以,当肺气不布,津液不能上承,必出现口渴,『四肢历节痛』,应当是溢饮的留饮,因为饮留的部位在四肢,所以,『四肢』二字提示了,这是说溢饮的留饮。历节痛,这一定要和我所讲过的历节病,区别开来,历节病,一定得在病因上是肝肾先虚,复感风寒之邪,它有那么多的原因,关键是伤在筋、骨,现在,这个饮邪溢饮的留饮,只不过是停留在四肢、肌肤之间,所以,这是经络的痰饮,绝对不是历节病,要和外湿进行鉴别。刚才我已经重复过了,外湿是少量的水液,沾着在肌肉、关节之间,得用微汗法,现在,溢饮也得用汗法,但是,这是经络的饮邪所致,所以,肢体的局部,可能也出现顽麻、疼痛,因为咱们讲了,溢饮也是四肢肿,身体疼重,没有汗出,应该用汗法来治疗,但是,痛点应该固定的,如果说和外湿鉴别,它留饮和外界气候变化有关系吗?可能不象外湿那么密切,外湿一定和季节气候,特别是寒湿、风湿之邪相关,而留饮,尽管饮邪为阴邪,但是,好象没有那么鲜明的与,季节、气候变化相关的特点。

    这是关于四饮的留饮,它分属于四饮之中,根据就是8条到第10条原文,最后一句话,叫做:

    『脉沉者,有留饮』

    四饮的留饮脉见沉,因为阴邪、饮邪深聚于里,脉表现为沉,深聚于里的饮邪为阴邪,它要阻遏阳气,所以表现为脉沉,这就是,不管哪一种留饮,脉均见沉。

    下面,来看第11条,第11条说伏饮:

    『膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤[shun]剧,必有伏饮。』二类

    瞤[shun]剧,不能念『瞤[chun]剧』,原来我学习的时候,老师教我『身瞤[chun]剧』,现在你若查【新华字典】,念成瞤[shun],比方眼皮直跳,那就是『瞤[shun]』,跳得厉害就叫瞤[shun]剧。这讲的『其人振振身瞤[shun]剧』,就是全身肌肉颤动厉害的意思,牵拉跳动。

    我刚才已经强调了,如果伏饮是支饮的一个类型,支饮饮留部位在胸肺,因此,这讲的饮留于『膈上』,『膈上』实际也是『胸中』,也应该说是饮停在胸肺,这个『病痰』的『痰』理解成,饮邪流动貌,是清稀的水液停在胸肺,因此是属于支饮的范畴,支饮的范畴,它本来就『咳逆倚息,短气不得卧』,所以,它有胸满,咳嗽、喘、吐痰等症,不管是支饮的主症,还是支饮的留饮,就应该有饮阻于肺的,这一系列表现,现在要说的,是『发则寒热』,上次讲,寒疝『若发则白汗出』,说它是发作性疾患。现在,这伏饮,也是一种发作性疾患,当发作的时候,伴有寒热,背痛腰疼,甚至目泣自出,[词解]什么叫『目泣自出』,就是眼泪自己不自主的流出来了,谁都得过感冒、咳嗽,流鼻涕、眼泪的,甚至于涕泣相随,不只是流眼泪,感冒初期,西医也要讲,卡他性炎症,就是鼻涕、眼泪同时流出,这里的描述,实际上告诉你,它有外感的因素诱发,那么,前面强调,『膈上病痰,满喘咳吐』,是素有饮邪的问题,素有饮邪停聚在胸肺,然后又被外邪诱发,所以,见了一派的表证,这表证应该是太阳经脉、经络的病变,这就象我们讲的表里同病,素有支饮在胸肺,又被外感风寒之邪诱发,出现太阳经脉的病变,这是经络的病变,内外合邪了。内外合邪,我刚才讲了,它就是阳气不通,特别是肺气不能很好的宣发和肃降,因此,也表现为身体的『振振瞤剧』,[词解]讲,振振瞤剧,是全身振颤动摇得很厉害,这就是阳气不得宣通造成的,这实际上表现了膈上伏饮,发作前、后的症状,出现内外合邪,这是饮伏于胸肺,肺卫之气受阻,出现的一种全身表现,不能自主的『目泣自出』,不能自主的『身瞤剧』,颤动,所以,这是伏饮的标志。

    关于[按语],请大家看一下,『本条论伏饮是外寒引动内饮,并无疑义』,诊断上没有问题,伏饮的概念,刚才我也说了,是饮邪潜伏不出,还得具备那四大特点,现在『发作于外寒,只是一个诱因,但饮久阳虚,容易招致外寒,这是本证致病的实质』,实质就是内外合邪,外寒是作为诱因,引动了伏饮,本条有论无方,陈修园说:『俗为哮喘』,这个病人就是哮喘病,而且可以说是属于寒哮一类的,应当主张表里兼治,就应该用小青龙汤,若再喘甚,表证已解,就应该用葶苈大枣泻肺汤,这是上次咱们在第七篇讲的,如果说有关的话,就是小青龙汤证,表里皆寒,表里双解,表证解了之后,还是喘满,内外合邪,邪实气闭,形证俱实,具备那几个特点的时候,咱们就得用葶苈大枣泻肺汤。如果要结合本篇的话,将要学习支饮的重证,木防己汤的加减方,一个,它讲了,『虚者,木防己汤主之』,实者,就是木防己汤,去石膏加茯苓芒硝汤,那两个方,咱们就说木防己汤加减治疗,如果还不行,你就得考虑,可以用小青龙汤的病案举例,随证加减,如果缓和以后,治本,『苓桂术甘汤主之』,如果为了善其后,也可以根据冬病夏治,用肾气丸,也可以脾肾双补,用【伤寒论】的真武汤,我觉得对本条的理解都有所帮助。

    这是有关伏饮,包括它的概念,发病前、后的临床症状,我又给大家补出了,临床辨证治疗所应该想到的方药,这是第11条,讲完了。

    下面,来讲第12条,第12条,就是讲成因了,第12条说:

    『夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。脉双弦者寒也,皆大下后善虚,脉偏弦者饮也。』二类

    这是12条原文,说了几层意思呢?在六版【金匮讲义】上,首先把12条,论述成因拿到前面讲,我觉得,五版【讲义】这个顺序,是它的原貌,你学起来结构更合理,我给大家解释完,体会一下,这个病人饮水多,可不是因为喝的水多了,就得痰饮病,这一定不能从字面上这么理解,有好多的【讲义】就是说喝水喝多了,实际上,既然要说痰饮病的成因,它的病因、病机在哪里呢?它说喝水喝多了,就『暴喘满』,大概年轻人,渴的厉害,水喝得很多很多,他确实要喘、满,但是,它不是临床症状,不能是『暴喘』了,不能那么解释,现在关键词,在『凡食少饮多,水停心下』,这提示的是脾运失司的问题,也就是说,它痰饮病是脾运失司所致,所以,他病人吃不进去多少,『食少』,应该说因素体的中阳不足,脾运失司,有素体中阳不足的人,这种体质的人,见到好东西,你让他多吃,他也吃不进去多少,吃进去以后不消化,所以,这有一个体质因素的问题,用『食少』来提示这样的内因。关于『饮多』,我请大家注意,张仲景在讲大黄?虫丸证,『七伤』的问题上,已经把食伤、饮伤和饮伤,分别来叙述的,包括我们上次讲的腹满病、宿食病,那是食伤,还是饮伤啊?肯定是食伤,现在要讲的是饮伤,比方我那次说,嗜酒过度,再加房劳伤肾,酒色伤及脾、肾,是从局部的观点来看,实际上,我觉得饮伤的问题,就是水液代谢失常,它之所以受到影响,除了内因的脾运失司外,包括嗜酒,包括饮冷,就是现在的各种饮料冷饮,你若用之太过,特别是幼小的儿童,过用甜食,实际对他的脾胃运化直接影响,这是中医的理论,特别是作为张仲景的这种认识,食伤、饮伤是区别开来的,也证明了我们学的基础理论,脾主运化,第一,是运化水谷,第二,是运化水湿,是两个方面的,因此,有关饮病的问题,是关系到水液代谢部分的失常,是运化水湿的功能失常,因此,讲完了第十篇,腹满病、宿食病,那是食伤,化生精微的方面有了影响,这里也是,水湿不能运转,同样也是影响到,津液的濡润,并水停为饮,由此,它会出现一系列的病证,所以,它痰饮即是病理性产物,又是致病因素。

    饮多,实际上,它是运化水湿功能失常,提出了,饮伤和食伤之间的区别,作为饮停心下,属于狭义痰饮的范围,又补出了两个典型症状,有轻、重之别,『甚者则悸』,心悸的问题,我在讲到水在心,『心下坚筑』,筑筑然跳动有心悸症,那是比较重的了,确实,水到心的话,他提到有心悸,现在他说『甚者则悸,微者短气』,等于告诉你了,作为狭义痰饮的轻证,表现为短气,短气的问题,不是为支饮所独有,狭义痰饮也会出现短气的,还要说,『脉双弦者寒也,皆大下后善虚』,这是为衬托痰饮病的主脉是偏弦,所作的一种对举,不是要说虚寒证,为什么脉『双弦』?而是要突现弦脉,既是痰饮病的主脉,在虚寒证病人身上,也能够见到弦脉,现在,我们都已经学了几个,弦脉主病了,弦脉主痉病、主疟病,又主腹满、寒疝病,前面讲过的,虚劳也有见弦脉的,今天又讲到痰饮,脉是『偏弦』,一个『偏』字,强调了饮邪停留在人体的局部,尽管对周身都会发生病变情况,但是,四饮之分,我们已经说了,饮留部位是停留在人体的局部的,因此,它用一个『偏』字来进行说明,是痰饮的主脉,而且要和『双弦』,两部脉都弦的虚寒证进行区别,这种虚寒,是大下后所致的严重情况,我们说作为痰饮病,也不可能,就偏于一侧的脉象见弦脉,所以,用一个『偏』字,来强调饮邪为患的疾病,是饮邪停留在人体局部的,这是第12条,我觉得,『食少饮多』,引出来的是脾运失司,是造成饮邪停聚的根本原因,也包括素体中阳不足的体质因素,一定不要把『食少饮多』,从字面上解释成吃得少,喝得多造成的,不是这样的,主脉是『偏弦』,这是本条文的核心内容,必须掌握的。

    『肺饮不弦,但苦喘短气。』

    下面,我顺便讲一下13条、14条,就是我刚才提到的,肺饮是支饮的一个轻证,它说脉不见弦脉,就是在脉上不表现,而在症状上『若喘短气』,不是说他病人喘得特别重,现在咱们已经学了几个『苦』字了,『先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之』,一个『苦』,『先为苦时』是指未发病之前,现在,又讲的支饮的主症,『苦喘短气』,都是来表示病症较重为苦,后面我们还会学到几个『苦』呢?比方说,本篇里面的泽泻汤证,『其人苦冒弦』,也是表现为『冒弦』,就是眩晕症非常重的意思,还有,十三篇的瓜蒌瞿麦丸证,那个字应该是『苦渴』,『口中苦渴』,这几个『苦』字都是讲『病』,或者是症比较重的意思,作为肺饮支饮,假设说它是个轻证,在脉上不表现出来,但是症状有喘咳短气,我们说老慢支慢性支气管炎,尽管在缓解期的时候,他病人的呼吸状态,还是不同于常人,表现为短气,或者有点咳、喘,但脉不病,就等于病较轻微,或者是缓解期没有发作,这是很有见地的,说明作为支饮也好,作为伏饮也好,它是一个发作性的状态,有缓解期,有发作期。

    第14条,『支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。』二类

    这个『脉平』,还是说脉象不一定偏弦,但是,在临床症状上,还是保持了支饮自己的典型症状,喘而不能卧,也就是『咳逆以息,短气不得卧』,短气,是一个支饮的症状,但是脉象上,因为老慢支,可以经数年而不发展,就是发展缓慢,病程相对来说就是迁延,我觉得,应当注意的地方,就是需要时行一下鉴别诊断,比方说,饮邪如果留伏于里的话,象伏饮有的是不表现在脉上,而仅仅是症状,但是,这也是相对而言,是和偏弦的脉相对而言,还应该结合临床主症来看,『有是证,便用是药』,不能说缓解期,或者轻证,就不治,这是一种认识,还有的认为,虽然脉不病,但是,已经出现了支饮的证,也不应该轻视,不能仅依靠脉象来判定支饮的轻、重,而应该根据病情的轻、重,还应该四诊合参,即原文里面强调了支饮的轻证,可以是『脉平』,可以『不弦』,但是,症只要出现『喘不得卧』,甚至『短气』这一类,还是『有是证,便用是药』,特别是这种慢性疾病,甚至于应该坚持用药,或者终身用药,才能够对呼吸四病的发生、发展,有所遏制,应该控制病情的发展,这是对原文的理解,应该这么考虑。成因,我们【讲义】,作了一个[按语],我想在讲治疗原则第15条的时候,给大家综合归纳一下。

    下面,我们来讲第15条,这就是本篇的重点了,我从第1条一直讲到12条,讲了痰饮的分类,以及临床的主要脉证,不管是水在五脏,还是留饮、伏饮,分属于四饮,或是支饮的一个类型,均属于脉证的补充内容,如果有兴趣的话,应该把它分门别类,狭义痰饮,第1条,『素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声』,水在心,『心下坚筑』,狭义痰饮的留饮,『背寒冷如掌大』,包括『甚者则悸,微者短气』,包括我后面讲的苓桂术甘汤证,那也是狭义痰饮的临床表现,把它归纳在一起,大约是10个脉证,就类似这样,把它都按照四饮的脉证归类,因为现在作为本科教学,一定按照原文给大家理顺,之后,12条讲了痰饮病的成因,现在,我来讲15条,这也是个一类条文,前面第1、2条是一类条文,必须掌握,后面那些条文都属于二类条文,十二条也是二类原文,1、2条是一类原文,现在,第15条是一类,原文:

    『病痰饮者,当以温药和之。』一类

    这个必须牢牢记住,作为一个中医专业的大学生,包括今后从事中医专业者,一定要琅琅上口,『病痰饮者,当以温药和之』,这是一个主要的治疗原则。张仲景强调了『当以温药和之』,一定要用温药,为什么不叫『补之』,而叫『和之』?我要对原文作这么几个方面的分析,『病痰饮者』,是指得了痰饮病的病人,或者说痰饮病,它应当出现的临床一系列表现,如上所述,治法上、原则上,强调以温药和之,为什么温药不叫『补之』,而叫『和之』?我想从几个方面来解释,当用温药的道理,首先,来解释『当用温药』,第一,从痰饮的形成来看,刚才第12条已经作了一个简要提示,现在,我按照我们中医理论,包括【中医内科学】,也学过了痰饮病,我用一个图表来给大家解释。内因上,我已经说过了,脾运失司,中阳素虚,这也说明,脾虚不能为胃游溢精气,这是一个主要的病机。外因,比方说支饮,有严格的季节性,春冬季节好发,所以我说,感受风寒,冬季多发。伏饮,也是强调了得有外感的诱因,还有寒湿侵渍,这个里面包括几种情况,比方冒雨、涉水、久坐湿地,这些因素,都是造成寒湿的一种情况。还有就是包含劳欲,包括12条所提到的『食少饮多』,思虑伤心、脾,劳倦伤脾,实际这些方面的因素,和我们所处的地域、季节特征,都密切相关,包括每个人的生活起居规律失常,都在这个范围之内,这些外因最终要影响到什么呢?也就是说,脾运失司的问题,还是来说明脾气虚弱,病机是脾运失司、脾气虚弱,脾对肺来讲,上不能输精以养肺,脾对肾来说,是下不能助肾以化水。脾、肺、肾,这三者之间,导致了肺失通调,饮邪停聚,对肾来说,脾对肾是不能助肾以化水,肾气不化水也会饮邪停聚,两者之间,肺失通调以后饮邪停聚,肾,气不化水,饮邪停聚。饮邪停聚以后,反过来对肺的影响,是寒饮射肺出现咳喘证加重,反过来,饮邪又可以害肾,这两者之间都是互为因果的,当饮邪停聚,一个是由肺失通调,造成饮邪停聚,肾的气不化水造成饮邪停聚,当饮邪停聚,对肺的影响是寒饮射肺,对肾来说,是饮邪害肾,互为因果的关系。怎么来解释水在五脏的问题?饮邪停聚以后,它就会出现一个是波及五脏,一个就是停聚在人体的局部,流溢四处,这就是我们刚才复习的,关于水在五脏,以及饮邪有四饮之分,同时,还有留饮分属于四饮之中,出现了这样的一个局面,这是从痰饮的形成方面,涉及到脾运的失司,脾胃更加虚弱,上不能输精以养肺,下不能助肾以化水,脾运的失司,它本身就要导致饮邪停聚,作为肺来讲,肺失通调,饮邪停聚,对于肾来说,就是气不化水,这种饮邪停聚对肺来说,寒饮射肺,对肾来说,饮邪害肾,所以,互为因果的关系,使临床病证加重。

    我想,现在给大家介绍,有一位清代的邹澍润安,他写了一本【本经疏证】的书,【本经】,显而易见的,它是【本草经】,对中药方面的认识,但是,在这里面呢,他对水液代谢,可以说对【素问·经脉别论】,有所发挥。我现在念给大家听,他怎么说的呢,等于把我刚才所画的彼此关系,他用语言这么归纳的,他说:『饮入于胃,分布于脾,通调于肺,流行于三焦,滤于肾』,这个认识很了不起啊,它认为肾是一种『滤』的过程,把在津液里面的浊者,从膀胱排泄出去。这个『滤于肾』,得通过肾的功能,使膀胱的津液浊者排出体外,『出于皮毛,归于膀胱』,『滤于肾』的作用,『出于皮毛,归于膀胱』,这段话,【本经疏证】说,『饮入于胃,分布于脾,通调于肺,流行于三焦,滤于肾,出于皮毛,归于膀胱』,把水液代谢,肺、脾、肾、三焦、膀胱的关系,说得很透彻,然后,他又说:『水者,节制于肺,输引于脾,敷布于肾,通调于三焦、膀胱』,又用很简短、明了的语言说出,『水者,节制于肺,输引于脾,敷布于肾,通调于三焦、膀胱』,这是从痰饮的形成,我觉得,这是复习了我们中医的基本理论,而且我又在,【素问·经脉别论】论述的基础上,把邹澍在【本经疏证】的认识,介绍给大家。

    第二,我想从饮邪的病理特性说起,饮邪有哪些病理特性呢?实际上,我刚才在讲述过程当中,已经提到了几点,第一,我们说饮邪的质地,质地清稀,第二,它停留于人体的局部,停留的部位,是人体的局部,停留部位不同,命名不同,这是第二点。第三,病机要点,责之于脾胃。第四,作为饮邪,为阴邪,所以,它属于阴寒凝聚。这四点,我在前面都已经说过了,现在我给你归纳,总体来说,饮为阴邪,有形之邪,过去有一段时间说,肺系咳出来的痰,是有形之邪,作为脾湿生痰,为无形之邪,我们现在认为,它也属于有形之邪范围,也有的说它应该是无形之邪,我认为,它是有形之邪,不然的话,临床辨证怎么出来的?化饮化什么啊?他这有形的东西,再一个,我认为,它对人体的影响,之所以出现一系列的病证,『甚者则悸,微者短气』,轻的话,阻遏阳气,重则伤人阳气,和阳气的关系这么密切,等于指导你,为什么要用温药,温药就能振奋阳气,能推动阳气,这是一个。第二,注家给你介绍了,既然它是阴寒凝聚所致,那么『得温则行』,『得寒则凝』,因此,第一个,给【金匮】作注的注家,明代的赵以德,在他的小书上就写了,作为饮邪,就是『得温则行,得寒则凝』,非常朴素的话,告诉你了,就得用温药,『当以温药』,不能用别的,『得温则行,得寒则聚』,赵以德,这是有关第二点,从饮邪的病理特性分析,『当以温药』的意义是肯定的。第三,我想说温药的治疗意义,首先说[选注]里面,它引了魏荔彤的,132页,【本义】,第三段,【本义】说,『痰生于胃寒,饮存于脾湿,温药者,补胃阳,燥脾土,兼擅其长之剂也』,现在先说温药的意义,这就是魏荔彤,魏氏,他讲到温药的作用,它能够补胃阳,燥脾土,这是一种解释。还有一个注家,就是【二注】,赵以德的,第一个[选注],『痰饮由水停也,得寒则聚,得温则行』,刚才我说过了,『况水从乎气』,得是饮邪和阳气的关系,『温药能发越阳气,开腠理、通水道也』,发越阳气的作用,发越阳气可以通调水道,他讲的,能够开腠理,通调水道。请同学们想一想,补胃阳,温药应该选用什么样的温药,也就是说,四气、五味相合,什么药能够补胃阳,什么药能够燥脾土,什么样的温药,能够发越阳气、开腠理、通水道。

    这堂课到这里,休息。

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