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第十讲  第一篇:论病机、四诊举例〔一〕

王雪华讲金匮要略作者:王雪华发布:福哥

2018-4-23 22:32

    黑板

    二、病机 10[二类]、11[三类]、12条[三类]

    厥阳独行─→阴气衰竭,阳失依附

    有阳无阴,有升无降

    卒厥

    脉脱

    三、四诊举例

    1.望诊┬望气色03[二类]┬面部┬青─→痛

    │          │  ├黑─→劳

    │          │  ├黄─→便难、寒饮

    │          │  ├白─→亡血

    │          │  └鲜明者─→留饮

    │          └鼻头

    └望形态06[三类]

    2.闻诊┬闻声音04[二类]

    └闻气味见肺痈篇

    3.切诊09[二类]

    07[二类]切诊与四时、五色合参

    上面把『五邪中人』的法度,用表格形式,从五邪的属性,从致病的规律,还有临床特征。这个临床特征,我是从它的部位和脉象表述的,所以,表格的那一部分,可以把它改写成临床特征。

    我下面要说的,就是『极寒伤经,极热伤络』这个问题。『极寒伤经,极热伤络』,寒邪为阴邪,经为里,属阴,『极热』呢,热为阳邪,络也属阳。所以,它这个叫同气相求,或者叫以类相从,所有的,我们这里面讲的,『五邪中人』的规律也好,特征也好,都是相对而言,也是对临床上有一定的指导作用,在当时的认识水平上,能够把一些临床现象,归纳为一定的规律性,作为我们临证时,可以通过审证求因,病因辨证打下一个基础,做为临床工作中参考。我觉得学这一条原文,从病因上有这样的作用,这等于病因方面,我概括了第2条的『三条』,然后,又有什么呢?第8条的异常气候,第13条2段的『五邪中人,各有法度』的内容。

    下面来讲病机,病在在所有的【讲义】中,都拿第10条作为主要的论述。

    问曰:经云:"厥阳独行",何谓也?师曰:此为有阳无阴,故称厥阳。二类,熟悉

    这个地方是拿『厥阳独行』来举例说明的。这也可以作为名词概念问您,何谓『厥阳独行』?张仲景自注了,什么叫『厥是独行』呢?我们首先考虑的,就是人体的疾病、发病,是阴阳的偏盛偏衰,是整体功能的失调,特别是阴阳的失调。正常应该是阴阳相互维系,是一个生理相对平衡的状态,人体才能保证五脏的元真通畅。所以,当阴阳一旦失去生理平衡,阳无依附,也就是说,当阴气衰竭的时候,发生『厥阳独行』的根本原因,就是阴气衰竭。阴气衰竭的结果,就是阳失依附。所以,【讲义】说『有阳无阴』,『有阳无阴』的结果,就是等于有升无降,所以『厥阳独行』。这也等于说,阴阳失衡是杂病的基本病机,拿『厥阳独行』来举例说明,阴阳失衡,怎么失衡的呢?是由于阴气衰竭,阳失依附,阴不敛阳了,阳气没有依附,它就有升无降,结果有阳无阴,就独行了。这在临床的表现,我觉得就是我们大家通常知道的,中风的突发,【素问】讲『血之与气,并走于上,则为大厥』,尽管11条、12条是讲预后,实际这三条原文是衔接的。

    咱们先来看第11条,讲到了卒厥,什么叫『卒厥』,也涉及到一个『卒厥』的概念,它这是以脉象来论述的病机和预后。我们说,它这个『卒厥』,更是一种突发性的,和『大厥』,刚才我说的,『血之与气,并走于上』的,这个病机是相似的,下面,他又讲到『脉脱』,第12条的『脉脱』,也是指卒厥这个病而言,比方说,脉见沉大而滑,现在的『脉脱』是表现为什么样呢?[词解]说『乍伏不见,是邪气阻遏正气,血脉一时不通所致』,都是说到血、气不能够周流了,发生一种病理状态,是阴阳失衡的表现,这个,轻的话,是个肝阳上亢,可能常见的是高血压病,高血压病怎么看,有的是个肝阳上亢证,重的话,就是我刚才说的,肝风内动了,甚至于怎么样呢?出血性中风,或者是梗塞的一类,也有这样的突然昏厥,突然昏厥,也有不经昏仆,出现半身不遂,口眼斜,语言不利的情况。按照我们【金匮】里面所讲的,比方说病机,他用『厥阳独行』来概括,是阴阳失衡造成的,特别是『厥阳独行』,发病有个卒然性的问题,卒然昏厥,而且出现脉突然怎么样?循环衰竭的表现,摸不着了,说『乍伏』,一下子就不起了,这个脉,摸不到,循环衰竭的表现。

    04话

    我要讲的病人,是我们一个家属的孩子,中学生,平常学习不紧张的时候,很愉快的时候,一如常人,什么事情也没有,一旦学习紧张,特别是熬夜了,或者成绩不好、情绪不好的时候,这血压不稳定的程度到什么情况?低压最高时高过120mmHg,高压呢?180mmHg,甚至有220mmHg的情况,降血压的药物用了好多种,没有根本的效果,咱们开中药,包括我自己也给用镇肝熄风汤,包括有些降压有效的药物,我都给她试用,效果不好,年纪轻轻的一个高中生,也就19岁以下那样,18、19岁的孩子,不能坚持上课了,你要看她外表,没有什么明显的特殊表现,也不像一般的高血压患者,简直头昏眼花,工作不成了,她呢,要玩的时候还照常,在中医这个范围里面,你若按照肝阳上亢辨证,包括我们刚才讲的这些情况,阴阳的失衡,甚至包括一些高血压,突然发生阴阳离绝这样的一个病机,就不好解释了。最后,我们请她到西医院,做必要的检查,发现这个血压和情绪有关,但是不能这么高啊,谁是最先发现疾病疑点的呢?就是我们,搞生理基础的一位老师,是中医院校毕业的,现在去讲【生理学】,他立刻提出说,『是不是应该去做一下CT,或者核磁共振,能不能是嗜铬红胞瘤?』,那应该长在哪呢?在肾上腺上。结果到省院去做了两次,肾上腺上没找到,后来又有一个人,是省医院的内科医生,他说:『什么都有异位啊,它能不能长到异位上去了?咱们扫荡一下吧』,最后做的核磁共振,在腹主动脉上发现,真就是嗜铬细胞瘤。手术非常顺利,现在,这个孩子已经英语专业毕业,做大学老师了。

    我说这个意思是什么呢?就是说,来找我们中医,按照四诊八纲、脏腑经络辨证,在我们的范围内能辨清,就按着我们的施治方案来进行治疗。如果搞不清,为了减少误诊率,一定要中西医结合,合作,对病人负责。这个病人给我的启发非常大。所以,我今天有意识地把这个病人按照阴阳离绝,或者阴阳失衡的,这样的一个病机辨证举例,它是对杂病整个病机的概括,不能所有的病都这样来认识。尤其是发展到医学科学非常先进,而且走向更加先进,更加微细的今天,我们中医也要学习必要的知识,在诊断水平上提高。

    05话

    还有一个病人,就是我的大学同学,因为年龄比我大,退休了。退休以后,可能发生一些生活,或者工作上的麻烦,要去找县医院领导谈话。谈话之间,情绪上有一些激动,突然颜面上出现口眼斜的情况,那个领导说,『你口眼斜了』,他当时更生气了,『你是不是有病』,他领导说,『你有病』,这样就讲得非常不欢快,但是,作为领导非常冷静,立即派工作人员,把他推到CT室一看,脑出血了。后来,他们医院的院长决定,立即把他送往哈尔滨医科大学,就是说,我们治不了这样的一个病,突发脑出血,结果在路上,这个病人就昏厥了,是不是一个『卒厥』的情况?要按照咱们中医来讲,就是一个『血之与气,并走于上,则为大厥』这样的一个病理过程。我们在什么时候去看他了呢?就是他住哈医大一院以后,他说做头部CT,已经证明他脑出血,但就是不知道出血的量,又进行核磁共振,核磁共振出来以后,马上就进入手术室,开颅,把血饼子全拿出去,人是醒过来了。两周以后,动员他出院,为什么?是恶性肿瘤,脑的恶性肿瘤,在他情绪激动的时候,血管破裂。所以,有好多猝死的人,有的时候,就怀疑是不是脑出血,脑血管意外?而我现在告诉你的这个病人,他却是一个脑肿瘤不被发现,没有任何先兆,这是我们去看他的时候,他告诉我的,我立即从教学的角度,我问他,『你平时有没有什么症状』,他说在发病的前两天的时候,我感觉『我抽烟,怎么拿烟卷拿不住了呢?』大家请注意,这就是我昨天讲的,『邪在于络』,是个『肌肤不仁』,应该是麻木,他开始发觉的症状,是『邪在于经,即重不胜』,一个烟卷能有多大的重量,吸烟的过程,他发现这个手指头不好使了,拿不住烟卷,再就是,第三天,跟领导一激动,一下子就出现了口眼斜,看见没有?又是一个按照我们所说的这样,口眼斜的症状,一告诉他,马上检查,等到再过一段时间,就是直接入脏腑,昏厥了。

    我说这个,也是这样,就是临床上好多,可能来不及诊断的病情,也就是,按照中医的这样的一个基本病机,可以分析出来,如果有机会诊断清楚,对于我们研究治疗方案,特别是来提高我们临床诊断能力,包括证候的规范化、标准化的问题,就更加有利了。所以,作为第一篇,这三条10、11、12条原文,有关病机的认识,是从阴阳失衡,甚至『卒厥』的阴阳离绝致死,这个方面的基本病机讲,是有意义的。但是,到具体病情上,我们还应该从微观上,做具体分析和具体的研究,仅供参考。

    病机举例说明到这,特别是『厥阳独行』和『卒厥』的概念,大家要搞清,我想,我举的这两个病人,你们可能会有一个深刻的理解,再往下来,就是我要讲四诊举例,先说第3条,望气色,他仲景不是说的望面色,而是望气色,什么意思?请看原文,

    『问曰:病人有气色见于面部,愿闻其说。师曰:鼻头色青,腹中痛,苦冷者死。『另外,有的版本的小字给你提示了,有的写的是『腹中冷,苦痛者死』『鼻头色微黑色,有水气;色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉,不治。又色青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者有留饮。』二类,熟悉

    首先说,为什么不叫望面色而叫做望气色?这个,我们【讲义】从按语上,也给解释了,【内经】上说,『精明五色者,气之华也』,那就是说,得有神,有胃气,才是健康之色。另外,我们由于民族不同,或者说,不同国度,在面色上是有别的。那么,包括地域,所处地方不同,面色上也有不一样,还有,先天、后天的因素影响,所以,只看色不行,再一个,就是人体的五脏六腑的精华气血,它要露于外,表现于面,所以,望气色是很重要的,在望气色的方面,它包括了两个部位。面部实际上反映了,五脏六腑的内脏的气血盛衰情况。那么,作为鼻头这一部分,部位上有的认为是鼻尖,有的认为应该是整个鼻部,包括印堂,也有的认为,鼻头也应该包括整个前额的地方。我们认为,他主要要说明的问题是,因为鼻为面王,五脏里面谁居中央?脾居中央,阳明胃经,它也确实行于什么部位?前额、眉棱骨这一部位,所以我们认为,望鼻头包括前额,或者印堂部位,都是属于脾所主的部位,不要把它单一的就看到鼻尖,这是我要说的。就是说望气色,一个是要望气色反映,五脏六腑的精华气血的表现情况,以反映五脏的盛衰。第二,就是看是否有神,不光是气色有光泽,是否有胃气、有神,再就是望的部位也是很重要,现在从鼻头部位来反映脾的盛衰,比方说,人走向衰老的过程,大概最明显就是什么样?皮肤肌肉的弹性减少了,开始出现皱褶。实际上,已经表现为阳明胃经的,和胃腑的功能下降、衰减。所以,它首先表现为面部的衰老,现在,像美容,特别注意容面的青春永驻,从容面上,我认为,首先得从脾胃上,从内环境上调理更为重要。

    现在,我要说的就是望诊,对疾病诊断的意义,首先,他举例是『鼻头色青』,青色为什么所主啊?这又得复习五脏与五色,如果肝、心、脾、肺、肾,就是青、赤、黄、白黑。因此,青色表现为肝之色,『腹中痛,苦冷者死』,腹中冷痛肯定是脾胃的病,胃肠的疾病,因此,这个地方,他提示为肝乘脾所致,腹中冷痛,因为极度地怕冷,是属于阳气的不足,因此,他又讲到了,『鼻头色微黑者,有水气』,就是我们刚才讲到,土不制水,水气怎么样啊?就会停聚,水聚,甚至于泛溢,所以,它表现为『色微黑』,黑为肾之外色,肾水反侮脾土,土不制水,或者是说,肾水反侮脾土这样的脾土不能制约肾水,刚才我说的肾水还可以怎么样啊?上泛,即反侮脾土所致,黑之色。后面也讲了,这就是面色。他给概括的『色青为痛』,那么,具体表现在鼻头的,这个『色青』、『腹中冷痛』,是肝乘脾,在面色上,色青主疼痛,现在我们临床比较多见的,剧烈疼痛,那病人表现的是什么样呢?色青不青啊?面白不白啊?甚至有的出现疼痛性休克,就是这样。那么,『色黑为劳』,这里面它讲虚劳之极,它是变为黑色,所以,黑色除了是肾劳的表现,就是说肾之色外露为黑,黑色主肾,所以,肾之色外露为黑。还有一个,瘀血是黑,这个黑色,我觉得也很有意义,因为我看到的病人,可能在早期的时候,他没有觉得他有病,我们就从面色说,『你的面色为什么越来越黑了呢?应该去诊断一下』,结果真有一个,就是肾上腺皮质的肿瘤,最后真就死于这个病。所以,望诊的这个黑色,在中医学上,至少得表示什么呢?色黑是劳之色,是肾之色外露,第二是瘀血的表现:

    06话

    在这个暑假期间,我和我的研究生们看了一个病人,她是一个博物馆的工作人员,可能接触到了一种,保护一种什么物品的试剂,因含有化学苯的成分,结果这个病人,她就在近几年来,面色越来越黑,而且面积越来越大,她最后是在北京的某医院,诊断是叫黑色病变,西医的皮肤科称其为黑色病变,那么还用了很多西药,但是,有一定的副作用,越来越黑,一点也没有好转,但是,因为她已经40几岁的人了,她说『我不为了美观,我就是为了防止这个病变的发展,你能不能有办法?』,当时我就是两种考虑,第一,从肾之色外露,我要给她补肾,第二,我考虑,因为她的舌质确实有紫暗的表现,有瘀斑的表现。所以,用药有活血化瘀药,这个疗效,简直使我,『出其不意』,为什么呢?第一次方,我就是开了7付,第一个方里的底,底就是底方、基础方,是杞菊地黄丸,为什么呢?因为我考虑她是面部,包括颈部,就是这块,全都是花、黑啊,所以加的活血化瘀药,活血化瘀药就像归、芎、芍,包括桃仁等。一周之后,她来了,我就觉得她好像白了,但是我不敢确定,她看我就是乐啊,因为有很多病人,她就等,她就是向我微笑,我心想,这个人今天可能化妆,抹了什么增白剂了吧,怎么就像白了呢?她坐下来的时候,她跟我说,『你这方,我怎么没想到,怎么就这么好呢?』我说,『有什么表现?』她说,『你没看到我白了吗?』,我说,『你抹什么了?』她说,『自从得这病以后,任何化妆品都不用,就是吃药,或者抹了她们西医提供的一种软膏,从吃中药什么也没抹过』,我说,『那咱们就效不更方吧,我不敢保证,因为我没有看过你这种病,我只能从中医基本理论上来考虑,我给你开的这个方,你要能坚持,你就治』,一共看了三次,她最后要公出去,是带的咱们那种机器煎药,效果非常好,几乎前额的两颊这块,已经没有沉着的那种褐色班了,脖子这地方、颈项这地方也是,就是略微的有一些花纹,病人非常的高兴,我倒不是觉得,我把这个病人,就是几付药给她纠正过来,倒是这种实践给你的启发,中医理论的指导性,就这么简易,我就是这两句话,给学生也这么讲,『咱们就按照肾之色外露和瘀血,就这么组织的方』。杞菊地黄丸,也是六味地黄、八味地黄丸的一个化裁,仍然是张仲景的思想,时间的关系,就介绍到这。

    『色黄者,胸上有寒』,这个讲的『色黄』也是面色,所以它后面说『色黄者便难』和这个『色黄者,胸上有寒』我要解释一下,『色黄』是脾之色,『胸上有寒』是指寒饮,脾运输津液,那么痰饮的形成,主要是脾运失司,它不能化生精微,而形成病理产物,形成的是寒饮,所以,他讲的『胸上有寒』,是指的寒饮而不是寒邪,下面说的『色黄者便难』,这个『便难』,是指的和脾胃相关的黄疸病,也可以见便难,而且身黄、目黄、小便黄。这个,仍然和病位在脾胃相关。

    『色白者,亡血也』,从西医学上也是这样认为,外观上一看,面色无华,?白无华,要看看是不是贫血的外观,当然,现在有实验室的检查,你可以查一下他的血常规,要是血液病的话,就更不用说了,像再生障碍性贫血,咱们中医的治疗办法非常好,从脾、肾上来解决,慢性再生障碍性贫血在中医的,名称就叫作『血枯』,那亡血在妇女病里面,比方说像崩漏,大量的失血,也有青春期的功血,功能性出血,那个脏器上检查并没有什么问题,是功能性的出血,特别是中医的办法还是很好,或者是中西医结合更好,青春期的,以及妇女的功能性出血,她大量失血,不能得到控制,在面色无华,色白者,为失血的征象,亡血是两种情况,一种是失血,不仅仅是妇女病,那么其它的失血征象,会造成面白,还有一类,就是血液病的,像血枯,再障,也属于『色白者,亡血』。

    这地方,『色微赤非时者死』,有的认为是什么呢?面色极白,但是,两顴微赤,在他仲景那个时代,肺痨病,也就是肺结核病,不可治,认为是一死证,这个『微赤非时者』,什么叫『非时者』?就是他病人这个两顴微赤,不是因为室湿升高,不是因为他情绪激动,而是一种就像是林黛玉的那种美,是一种结核美,她当时不治,所以,他说是死证。

    『其目正圆者痉,不治』,痉病,我们要讲的外感的痉病,他有一套治法,但是他也意识到,这个痉病的原因很多,比较复杂,为难治之症,或者是不治之症。实际我们临床看,发生痉病的原因很多。最后这句话,『色鲜明者有留饮』,这个鲜明,不是说它有光泽,很好看的那种鲜明,而是讲的,比方我们【痰饮】篇、【水气】篇的,那种水色,比方说,高度浮肿的病人,不知道大家见过没有,那个皮真就是极薄不说,还有什么样?就是发亮,因为它皮下有水液,所以,这个地方这个『留饮』,就不是一般的留而不去,包括溢饮,在四肢肌肤之间,那么【水气】篇里面,那指的就是高度水肿,它真就是皮肤鲜明,而且是发亮,不是光泽,而是发亮,不正常的水之色。

    好了,时间的关系,它这个都是一种举例的说明,我觉得,在这个按语里面,它给你作交待的,一个是望诊里面,一定要注意是否有胃气、有神,这才是和正常的鉴别,先把正常的搞清楚,因为它能够反映,五脏六腑的气血精华,能表示五脏的盛衰。第二,就是要注意望诊的部位,面部和鼻头气色如何,部位不同,同一色泽主病也不尽相同,还是要求你来四诊合参,而且包括我讲的那个辨证思维过程,全面考虑才为合理。

    望形态,在第6条上,望的是呼吸的形态,来辨别它的病位,是在上、在下,还是疾病的预后吉凶顺逆,这是个三类条文:

    『师曰:吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈,虚者不治。在上焦者,其吸促,在下焦者,其吸远,此皆难治。呼吸动摇振振者,不治。』三类

    这是在临床常见的慢性呼吸疾病,当它发展到一定程度,涉及到什么啊?肺、脾、肾。所以,这个地方,就是讲到的治病应该『当分缓急』。那么『急则治其标』的话,应该治哪啊?治肺,『缓则治本』呢?要本于肾。如果治脾的话,正好是什么啊?其制。所以在『呼吸四病』里面,他也特别注意治本,本于哪呢?本于脾肾,像气管炎,冬病夏治,这个我们讲【痰饮】篇的时候要说,这是在治法上,那么在辨病上,你怎么能知道它是肾不纳气?还是肺气的壅盛啊?这个地方,『吸而微数,其病在中焦,实也』,可以用下法来解决,这实际上,是一个辨其病位的举例。当然,得是实证才能够采取下法,使其气机通畅,定喘,要是脾虚的话,你用下法可以吗?那是绝对禁忌。所以,这个辨证首先得辨别属性,辨清阴阳、表里、寒热、虚实,我倒是看到哮喘非常严重的时候,紧急的情况下,给他针足三里,上病下取,而且怎么样啊?有补脾的作用,能够缓解,有定喘作用,这就是中医理论的特殊性。谁能想到上面喘得『呼哧呼哧』,吸不进气,你一针足三里,就能马上给他缓解下来,这个道理就在『上病下取』,而且我说,治本治在脾。这个,我是通过望形态,你要是只看这个条文,就好像意义不大,而且很费解,我现在这么举一个例子,你就觉得它临床是很有意义的。我觉得,关键是在辨什么呢?比方说『在上焦者,其吸促』,就是这个喘。那么,在下『吸远』的话,就是病在下焦,是肾不纳气了。这样的『吸远』,它为什么『此皆难治』?因为它实际上涉及到肾不纳气,元气衰竭,甚至于它不仅是身体动摇,而且不可远行,身体瘦削,这都是肾不纳气的一些临床体征。这个,将来我们讲【虚劳】篇,还要涉及到肾不纳气的表现,所以,他把这个难治的证,要区别病位的上下,而且讲了,预后和治疗之间的关系。我觉得,这是常识性的,我点到这就行了,因为是三类条文,属于一般了解。

    这个第3条,是二类条文,我昨天把一些基本条文,已经给大家划出来了,这个四诊的部分,我没有具体说,第10条是二类,我告诉大家了,第11条、12条判断预后的这两个,原文是属于三类,这个望气色,是二类条文,所以,我刚才讲得比较细一点,这个第6条,是个三类条文,就是根据它的呼吸形态,来决定病位的上、中、下,来判断它的预后、吉凶顺逆。

    下面来看闻诊,写黑板有关闻诊,在【金匮】里面,包括闻声音和闻气味,闻气味,就是【肺痈】篇里面提到,『咳吐脓血,状如米粥,其味腥臭』这就是闻诊。闻声音,我们这里面是第4条,第4条是二类条文。

    『师曰:病人语声寂然喜惊呼者,骨节间病;语声喑喑然不彻者,心膈间病;语声啾啾然细而长者,头中病一作痛。』二类,熟悉

    这个仍然是举例,如果说听声音来判别疾病部位,能举出好多种来,真就是这样。以前说,这个老中医真了不起,他怎么刚一看到我,他就知道我病在哪呢?这就是从你进屋,他和你相见的时候,四诊已经开始了,首先是望诊,之后闻诊,听你的声音,包括你的声音都能提示。所以,不是说,老中医一切脉就知道,实际是四诊合参。现在,原文说『师曰』,这个『病人语声寂然喜惊呼者』是什么意思呢?就是本来这个病人,比方说安坐、安卧在那儿,不活动的话,非常地寂静无声,当他一活动的时候,惊叫,为什么?疼痛剧烈。什么病当你活动的时候,疼痛剧烈呢?只有骨节间病是这样的,骨节间病,有颈椎病、腰椎间盘突出症,或者是外伤的骨节疼痛,你看他能不能动,若一动,惊叫不惊叫,这就叫『寂然喜惊呼』『骨节间病』。『语声喑喑然不彻者』,我昨天还提了,文化大革命之后,粉碎四人帮说,『万马……』应该是『齐喑』,结果呢,播音员就说『万马齐暗』。大家看,就是一个『口』字旁,还是『日』字旁的问题,一定要念[yin]。『语声喑喑然不彻者』,这个你若查字典能看出,一个表示嗓子哑了,说不出话了,没有声音就叫『喑』,失音,失音咱们一般医学上,失意就是声音的『音』,要说他出现喑哑,要从文学角度上应该带口字,喑哑,都是『口』,哑了,嗓子哑了,口字旁的『哑』。再比方说缄默,因为心态上的影响,或者是受压抑,就不说话,缄默无语,也叫『喑』。这地方他说的是什么呢?『喑喑然不彻者』词解也说了,有点声音,但是很低,『不清澈』,哪的病?『心膈间病』,为什么要往心膈间病上去考虑?心膈是五脏里面的什么所居之处?心肺所居之处。那么,除了心主血脉以外,肺朝百脉,特别是喉为声之门户,肺系所主。所以,『语声喑喑然不彻者』,从心肺的功能上考虑,闻声音给你的一个提示,病位可能是在哪里。我为什么把刚才那个病例,说在前面呢?就是说,按照我们中医的这个规范,它可以把疾病的范围,缩小到应该考虑的那样,然后,你再辨病与辨证相结合,采取有效的施治方案。下面要说,『语声啾啾然细而长者,头中病』,我看谁都感冒头痛过,甚至有的,比方血管神经性头痛,或者间发性头痛,那痛得更厉害,就像什么样啊?哼哼着,呻吟着,似乎能够解除点疼痛,还是能够缓解一点疼痛,就是这个滋味,『啾啾然』,像小鸟叫似的,细小而长。他说是『头中病』,不敢大声,大声一震动,头痛得更厉害。所以,他这个闻声音,对于疾病的定位,或者临床诊断有一定的意义。这都是举例说明,供作参考,这就证明了张仲景,他的临床经验都很生动,写下来的这个记录,觉得现在也能用得上。

    第5条,这个也是察呼吸、望形态,也是个三类条文,这个大家自己看。第5条,这里也是和呼吸相关的,也是望呼吸形态的,因为我讲了一个就够了,因为那个第6条,我觉得和将来讲虚劳肾不纳气有关联,所以,我解释一下,那个第5条就自学了。

    切诊,就是第9条,二类条文:

    『师曰:病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极也。』二类,熟悉

    这个,我在开始讲脉学的时候,曾经举过这个例子,也就是说,他讲同样是一个浮脉,同一个脉象,由于脉位的不同,主病不同。比方说,这个浮脉在前,是指的什么部位呢?关前,寸脉,见浮。我说了,浮而有力怎么样啊?为『外感』,那么『其病在表』,这就是外感病,当然是表病了。条文说『浮者在后,其病在里』,是指的关后为尺脉,尺脉如果再见浮脉,就是病在里。我们在【金匮】里面有尺脉浮,为血虚。女劳疸,『尺脉浮为伤肾』,因此,是病在里的表现,也就说明,伤肾除了有女痨疸的表现,血虚以外,『腰痛背强不能行,必短气而极也』,这个地方,就是因为肾藏精,还主骨,肾的外府为腰部,所以,当肾虚衰,肾精不足的时候,那么它失去润养,就出现腰痛、背强、酸软无力、不能行走,这样一系列的症状,特别是肾不纳气的虚喘,就是临床诊断的一个标志性症状。所以,这个条文,讲的就是同一脉象,由于脉位不同,主病不同。这一条第9条是切诊对于诊病的意义。

    下面呢,我来讲第7条,也属于二类条文,大家要熟悉。这个是属于切诊与四时五色合诊,要进行合参,那个下次课讲。

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