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第七讲  第一篇:概述

王雪华讲金匮要略作者:王雪华发布:福哥

2018-4-23 22:32

    黑板

    一、概述

    1.篇名意义:⑴其学说为理论指导,理论基础

    ⑵其原理变化的反映是临床诊断的论据

    ⑶创脏腑经络辨证方法

    杂病病机复杂:⑴病自内生→脏腑病变

    ⑵时病转归┬经络病变

    兼感外邪┘

    ⑶不内外因┬经络病变

    └脏腑病变

    『先后病』:病有先后,治有缓急

    2.内容简介:⑴预防医学与病因1、2条一类

    ⑵论治原则14、15、16、17条一类二类

    ⑶病机10条二类

    ⑷四诊举例 二类三类

    ⑸预后 三类

    一类为重点掌握,二类为熟悉,三类为一般了解

    二、原文分析第一条

    1.『治未病』┬未病防病→防止疾病的发生

    └已病防传→防止疾病的发展

    为什么要『治未病』?以肝脾为例

    ⑴理论依据:【难经·七十七难】

    ⑵整体观念:天人合一,脏腑间互相联系互相制约

    ⑶脏腑经络学说

    ①生理上:肝、脾的功能肝主藏血,主疏泄;脾主统血,主运化

    疏泄脾胃以助运化

    肝          脾

    藏血   滋生肝血   统血

    主疏泄          主运化

    ②病理上:㈠肝气郁滞→肝失疏泄→脾失健运

    ├肝脾不调

    └肝胃不和

    ㈡肝失疏泄→脾运失司→湿邪困脾 ┬影响肝之疏泄

    │      └→湿热内蕴 ┘

    ├→黄疸,最常见肝胆病

    ├→淋病,湿热下注膀胱

    ├→痔疮,湿热下注大肠

    ├→狐惑病,湿热上扰口、舌、眼,下注肛、阴,蚀烂

    └→热痹,湿热下注关节

    ⑷五行学说:相乘相侮

    克

    肝──→脾

    木─乘→土

    ⑸临床实践证实

    ①厌食,纳呆

    ②疲倦,乏力

    ③腹胀

    ④便溏,胁痛

    2.怎样『治未病』? 当先实脾,『先』是先治未病的脏腑,『实』为调补之意

    3.目的:防止疾病的传变蔓延

    截断疾病传变途径

    四季┬指每季度末18天X4=72天

    └一年的互词

    脾旺不受邪─→脾气充盛,不受肝邪的侵害

    └┬抗病能力↑

    └病后再生康复能力↑

    脏腑经络先后病脉证第一

    我们接下来开始讲第一篇,第一篇篇名叫『脏腑经络先后病脉证第一』,也就是说,第一篇的篇名叫做【脏腑经络先后病】篇,它和各论里面所说的『病脉证治』,看来是有区别的,所以,首先我来讲第一个问题,概述。

    为什么以『脏腑经络』命名,首先从生理上来讲,脏腑经络是人体生理活动的中心,从病理上讲,它是疾病发生、发展的基础。这是我从生理、病理上说脏腑经络在人体生命活动中的作用,那么,就名篇来说,拿它来标明篇名,是什么含义?有三个。第一个,它是用这个学说,做理论指导、理论基础。第二,张仲景认为,脏腑经络的病理变化,是临床的诊断依据。因为昨天我说,脏腑经络的病理变化,它是反映是证候,那么回过头来说,是整体功能的失调,所以,它的病理变化,的反映是临床诊断依据。第三,他创脏腑经络辨证方法。篇名的意义从这三方面来理解,所以,最为全面、实用,而且比较确切的来辨明。

    杂病的性质和部位,也就是有利于辨明病性、病位。为什么这么说呢?因为杂病的病因复杂,为什么复杂,我们分开讲内伤杂病和外感热病,病变的部位它就不一样。比方说,内伤杂病,病自内生,是内伤所致,首先见脏腑病变。脏腑病变用什么办法来辨证呢?肯定得结合八纲辨证,来具体落实在哪一脏、哪一腑,出现的病变情况。再有就是时病转归及兼感外邪而来,这两种情况时病转归及兼感外邪,也可以兼见经络病变。还有,就是我们讲『千般疢难,不越三条』,其中有『不内外因』的基础,它讲了『房室、金刃、虫兽所伤』,不内外因所致的疾病。它由于情况不同,可以见经络病变,比方说,虫兽所伤,叫熊瞎子给舔了一下子,它舔的轻,可能就是皮肉损伤,一下子把内脏都给吃了,你说这人还能活吗?根本就不存在着治疗的问题了。所以,这个不内外因里面,确实轻者经验病变,重则脏腑病变,甚则生命都不存在了,可见这不内外因,它的划定是很有意思的。那么我说,你若见脏腑病变,你用经络辨证、六经辨证,能辨清吗?不可能。如果是处在经络辨证的时候,你去拿脏腑辨证,可以吗?因此,我觉得他在命名上,确定在脏腑经络的辨证方法,是非常全面、实用的,目前临床中医的辨证方法诸多,那么多种,但是这个是最习用的。因此,咱们讲完【金匮】以后,对杂病的辨证,一定要把握从整体出发,结合四诊的合参和八纲辨证,把具体的临床表现,都要落实到脏腑、经络上,就是为了确定病性、病位。

    下面,我要讲,为什么叫做『先后病』?『先后病』的这个概念,什么含义。强调病有先后,治有缓急。在我们要讲第1条、第2条原文的时候,涉及两个疾病的传变规律,一个是脏腑病变的先后传变规律,就是『见肝之病,知肝传脾,当先实脾』,肝病是要传脾的,肝病先病,之后是脾病,这是脏腑的先后病。『一者,经络受邪入脏腑,为内所因也』,邪气、客气邪风,也可以说,这个病因是六淫之邪。六淫之邪先侵入经络,在外的经络,为什么会传入脏腑,由表及里这样的一个发病途径,取决于正气的强弱。所以,经络先病,再传脏腑,这又是一个传变途径。是不是先后呀?再比如说,在第十四篇,有一种水肿病,与妇女的月经紧密相关,如果先月经闭止了,『经水前断,后病水』,这叫做什么?『血分』。先病水肿,后月经闭止,这个叫做『水分』,又是一个月经的闭止,与水肿之间的先后关系。这个,有没有指导作用,有指导作用。所以,本篇对全书有指导作用,把它说成是具有纲领性的意义。还可以举些例子,比方说,在下血的问题上,中医内科学也讲,什么叫近血,什么叫远血?是以大便之前见血,还是便后见血区分,有近血、远血之别。【金匮】有方有治,还有就是痰饮呕吐,是先呕吐而渴,还是呕吐之后不渴,这个就是以痰饮呕吐与渴,渴证的发生先后,来判断痰饮病向愈还是未愈的标志,等等。都是先后病这样的一个具体运用,这个从症状的分析、从病情的分析,为的是确定治法方药。

    所以,我们说学习本篇的意义,第一,要掌握本篇具有概论的性质,是全书的总论,具有纲领性的意义。那么,我们就要启迪思维,训练能力,延伸基础,贴近临床。所以,这个总论尽管是论述,但是它举例说明,是一些原则性的指示。因此,我们是中受到启悟,为了把基础和临床实践更好地结合起来。它也蕴含着辨证治疗学的突出特点,就是因为整个的篇章里面,在第一篇的指导下,都是病、脉、证、治结合的。

    下面,我来说一下,第一篇要讲的内容。二、内容简介要突出的问题介绍这么几个:1.预防医学与病因1、2条预防医学思想是非常有先进性的,到目前,我们国家的卫生方针,也是以预防为主,然后才是治疗,讲临床医学,康复医学等等。所以这个地方,他仲景在那个时候,在【内经】、【难经】的思想指导下,已经有预防医学的思想,包括什么?这个到课堂上讲,我们侧重要讲几个治疗原则的。2.论治原则这个重点是14、15、16、17条为了便于掌握,我把条文分三级,一级条文就是重点掌握,二级条文就是熟悉,三级条文一般了解。在本篇,一类条文是1条、2条、14条、15条;16条、17条属二类条文。这就是我把重点内容,用这样的一个标题给大家概括出来,就是有关预防医学,包括病因,再就是论治原则,最后我给大家归纳,到底是几个治疗原则,对全书有指导作用。3.病机涉及到病机,就是第10条属二类条文『厥阳独行』。4.四诊举例,属二、三类条文,5.预后,属三类条文,基本上一共17个条文,是这么五种分类。『四诊举例』因为它涉及到望诊,望气色、望形态,闻诊有闻声音,然后就是问诊,还有切诊,还有切诊与季节气候的紧密结合。所以这个4.四诊举例我就不具体写条文,因为那个都得具体来说。最后,预后,算三类条文,预后里面,他涉及了『卒厥』和『浸淫疮』两个条文。

    二、原文分析

    第1条的原文,如果说提要的话,就像我们书上开头的第一句话,就是讲原文的核心内容,请大家看书[释义]『本条从人体内部,脏腑相关的整体观念出发,论述杂病的治疗法则』,这个治疗法则,它体现了两个方面,一个就是从整体出发,诊断疾病。从整体出发,强调『治未病』,以肝有虚实不同为例,所以,这一段话,就是来说明本条的核心内容,现在我来读一下原文。

    问曰:上工治未病,何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。

    夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛。故实脾,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。经曰:虚虚实实,补不足,损有余,是其义也。余藏准此。

    一类重点掌握

    这一条文一共是三个自然段,我们首先来看第一个自然段里面,要讲什么叫『治未病』,为什么要『治未病』?如何治未病,治未病的目的又是什么呢?我觉得在这一段里,这几个问题都要解决,之后要分析,为什么『四季脾旺不受邪,即勿补之』,和前面我们讲的『见肝之病,知肝传脾,当先实脾』,是一种什么关系呢?『上工』的诊断水平,和『中工』之间到底区别在哪里呢?第一段说了这么多的问题,下面我来具体分析。

    首先说『上工』,在战国时期,对医生分等级,有两种分法,一种是对于精通医理,医技高明者,称为『上工』。就是精通医理,医技高明,我们当代的名医,也更应该这样,那天我说了,做名医的四大要素:高深的理论,高尚的医德,高超的医技,再加上高的门诊量。现在说在张仲景的战国时代,他就提出来了,要通晓医理,医技高明。这是『上工』,次之就是『中工』,更次,或再次之,『下工』也。还有一种分法,看治愈率,十之九,『上工』;十之七,『中工』,十之六,『下工』也,这个治愈率要求的可真是不低。我看到一个资料,是2002年7月份发表的,专家在国内进行评价,在我们国家的误诊率,超过世界标准25%,多出2.8个百分点,为什么?等着我们在讲具体内容的时候,我再给大家介绍这个。所以,张仲景的标准挺高。

    『治未病』,这个在【内经】里面有,【四气調神大论】说过『圣人不治已病治未病』,而我们这里面的『治未病』,实际上是他给延伸了、发展了,也不是他独创,他是在【难经】基础上说起的。未病防病:已病防传『治未病』在【内经】中,比方说『正气存内,邪不可干』、『邪之所奏,其气必虚』,讲什么呢?未病防病。『圣人不治已病治未病』讲的也是未病防病,防止疾病的发生。现在放在我们【讲义】的,第一篇第一条上,叫做已病防传或者已病防变,是防止疾病的发展。所以,它已经是引申意义了,但是,不是张仲景独创,【难经】也有说,所以,现在我要问,为什么要『治未病』?这个依据,我认为有五条。

    ①第一,理论依据,理论依据有两个,一个是【素问·四气調神大论】『圣人不治已病治未病』,往下还有话,咱就不比喻了,他那里头说得很多。那么【难经·七十七难】,怎么说的呢?这个【讲义】它没有引,实际上它和这个原文,文字上差别不是很大的,说的就是见肝之病,则知肝当传之于脾,因此就应该当先实其脾气,无令得受肝之邪。影响到脾脏吧,就是这个意思,是【七十七难】有这个说法。

    ②下面,我来讲第二个依据,就是整体观念。整体观念,上次我说过了,就是属于天人合一的整体恒动观,强调联系。现在我们这个【讲义】的核心的提要,它也提出来了,就是作为人体的内在环境,脏腑之间是彼此联系又互相制约的,既联系又互相制约。所以一脏有病,必然影响他脏,这就是整体观念,落实到人体的内部环境,脏腑之间的关系,就是相互联系、相互制约,一脏有病,必然影响他脏。

    ③第三个依据,脏腑经络学说。我想以肝病传脾这个原因来分析,从生理上来说,肝脾是一个什么关系,病理上,肝脾之间又是一个什么关系。1.生理上,肝、脾的功能这是基础的知识,请大家看,肝,肝脏是藏血,主疏泄;脾,主统血,主运化。两者之间,肝对脾来讲是疏泄脾胃,疏泄脾胃以助运化。也就是说,肝的疏泄功能,能够助脾运。脾作为统血、主运化,作为气血生化的源泉,能够滋生肝血,这是生理上的关系。2.病理上,第一,如果是肝气郁滞则肝失疏泄,脾失健运,这是第一种情况肝气郁滞→肝失疏泄→脾失健运,也就是说,我们经常看到的,是一个功能性的变化,也可以说经常看到的是亚健康状态,肝气郁滞,则肝失疏泄,肝失疏泄则脾失健运,或者是脾运不健,也可以这么说。肝失疏泄了,脾运不健了,那么会造成两种情况,一种是肝脾不调,要么肝胃不和,这是临床常见的一些症状。第二种情况,肝失疏泄→脾运失司→湿邪困脾,或湿热内蕴→影响肝之疏泄这就是说,从肝主疏泄失职,可能引起的一些疾病,比方说,病机的、或病理机转,最终落实的是什么?导致湿热的病因病机,它又反过来影响了肝、胆的疏泄,影响肝胆的疏泄。最常见的是肝胆病,就是黄疸病。还有淋病,湿热下注到膀胱的话,出现湿热的淋病。痔疮,湿热下注大肠。还有,湿热内蕴又影响到什么,影响到肝。比方说,湿热上扰,循肝经上扰,就是刚才讲的口、舌,包括眼部的蚀烂,湿热下注,就出现肛、阴的蚀烂,此为狐惑病。还有,就是湿热下注到关节之间,成为痹证的热痹等等。所以,这个,都在杂病里,在【金匮】书里面全有,和肝脾之间的关系相当密切。我最应该说的器质性病变,就是肝病,我为什么没写,就是因为下面我们要具体讲肝病的。

    ④第四个依据,五行学说。也就是说,我们反复强调了【金匮】杂病,是以脏腑经络学说为指导的,但是,在第一篇第1条里面,它对五行学说在治疗上的作用,又分析得非常透彻,也可以说,是它在五行学说指导下,的一种临床用药的典型。所以,必须得学好这儿,五行学说,肝脾之间的关系。肝属木,脾属土,肝对脾的影响,是一种什么作用?正常生理是一个相克的关系,病理状态下是一个相乘的关系。反过来说,脾对肝又是什么影响?就是反侮的关系,五行学说也就强调了五脏的这种相乘相侮的关系,它不是机械推论的,而是『移皆有次』的。因此,作为五脏之间的五行学说,它恰恰是一种五角星的关系肝→心→脾→肺→肾,五行学说里面,它是『移皆有次』的,肝对脾的影响,脾和肾之间,又是这种相克又相乘的关系。肾对心,心对肺,肺对肝有一个什么关系,我们在讲肝虚治法的时候,将涉及这个五角星,时间的关系,我先点到这。

    ⑤下面,我要说的是第五个依据,临床实践证实。不仅是中医,西医也承认肝病对脾的影响,50年代的时候,就有科研资料报道,现在就是更加大量的,有关临床肝病治疗的一些情况,现在统计被肯定,第一个出现的症状,应该是什么情况,让人觉得,他真的得肝病了,比如急性黄疸型肝炎,首先他应该表现,厌油腻,是食欲的下降,不想吃东西了,这你说是肝的症状,还是脾的症状,正好是肝和脾的症状,所以这个病,⑴第一个症状上,是厌食,通常情况下西医说的是厌食,我们说的是纳呆。⑵那么第二个症状,他应该出现什么,比较多见的,是乏力,我们中医说是乏力,他西医说的是疲倦。⑶第三个症状,腹胀,中医说的腹胀。⑷第四个症状,便溏。请大家看,前四个症状,这个出现的比例为81~90%以上,有的报道是92%,有的报道比这多。总的来讲,脾虚的症状是最先出现,而且比重非常大。真正的肝区疼痛,肝区疼痛这是西医说的,我们应该说的是什么症,就是肝病本身的胁痛,却是居于第六位,不管是甲肝、乙肝、戊肝的临床表现,我们没有做统计,我现在看到的资料,就是急性的黄疸型肝炎,包括乙肝,慢性乙肝的急发,就是这样的一个比例。所以,实践证明,中西医学已获得共识,就是肝病要传脾的。所以,为什么要『治未病』,我通过这五个方面,给大家做了一个解释。这是为什么『治未病』,怎么样『治未病』。

    我这里就等于,在『治未病』的问题里,讲第二个小问题,怎样『治未病』?告诉你了,怎么治?『当先实脾』,这一个『先』字,特别是应当肯定的,因此,肝病的传变规律有先后,肝病要传脾有先后。那么,当先是治其本脏还是要当先治其未病的脏腑呢?当先治其未病的脏腑,去治脾病。这就是病有先后,治也有先后,治有缓急,『缓急』在后面治则中要体现,这是病有先后,取决于传变规律。同时,我说『当先实脾』的意思,他让你要有预见性,要看到肝病已病之后,要治其未病的脏腑,要有这个预见性。防止疾病的传变,防止疾病的蔓延,这就是『治未病』的目的。

    上个问题回答完了,现在我要问大家,『当先实脾』,怎么个治法叫『实脾』,和补脾是不是一个意思?刚才说了,脾为后天之本,气血生化的源泉,它主运化,主运化水谷。不只是水液代谢依赖脾的运化,谷物化生精微,也依赖脾的运化。所以,补脾是肯定的,但是,为什么叫『实脾』而不叫『补脾』?脾要运化,特别是涉及到脾相关的腑,是哪呢?是胃,胃主受纳,脾主运化,一脏一腑,两者气机上要一升一降。这个地方,脾作为枢纽,它一定得是顺畅,而且,要运化,必须是疏泄功能正常。因此,一定要保证它『补而不滞』,不能腻膈,是调补之意,为其『实脾』。如果有一个名词概念要问你,『实脾』的概念是什么?【讲义】告诉你了,『调补之意』,就是在补脾的药方里面,一定要加上一些防止腻膈的药物。什么药物具备这样的作用?『补而不滞』,不至于滋腻,那就是一些理气药。特别是你要想到,不是只去治脾不管肝了,就是要治肝。比方说,肝实的话,肝实证怎么治?『实则泻之』,泻肝,怎么办?调脾,泻肝调脾,这是教给你的办法了。肝实证的调脾,怎么调,下面,我们结合,[临床应用]的部分,我再继续说。

    现在,我要解释『四季脾旺不受邪,即勿补之』。首先讲[本义],我们这个【讲义】的『旺』字,已经被写成正确的字了,实际原文它写的是『王』。那个『王』和『旺』意义和音都是一样的,为通假字。四季的原义有两个,一个,它是指每季度末的18天,一年四季当中,每一季度的最后那18天,为脾气当令,脾气旺盛。四个季度,全年应该有多少天?72天,为脾气当令的时候。再有,就是把它的词性,活看一下,四季代表一年,因此是一年的互词,也就是说,不必拘泥,非得等到是每季度末的18天,为脾气当令。也就是说,在一年当中,只要脾气旺盛的时候,即或是肝实,你可以考虑暂时不去调补脾脏,而着重去泻肝。但是总体来说,『见肝之病,知肝传脾,当先实脾』,他就是让你时时顾护脾脏,它这个地方为什么多出来这一句呢?就是说,不要一成不变,不要死守规矩,可以灵活变通,也就是说,常法的话,应该『当先实脾』,变法,就是当遇到脾气旺盛之时,可以暂时『即勿补之』。这说明张仲景本身,自己就是既有原则性,又灵活性,开篇就把这个交代的非常明确,举例说明的。

    再往下看,就是『脾旺不受邪』的本义,『脾旺不受邪』就是脾气充盛,则不受肝邪的侵害。其引申意义,我怎么说,已经知道,脾在人体生命活动中的重要地位,所以,它也决定了,引申意义具有两个,一个是增强抗病能力,脾旺的根本道理,在于帮助你提高抗病能力。二是,你得了病,『已病之后』,通过『当先实脾』,达到增强抗病能力的作用,或者说,病后的,再生能力、康复能力得以提高。这就是近代医学所主张的,增强免疫力。

    讲到这的话,这最后一句话就好理解了,『中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也』。中工的水平,就差在哪,他就是没有预见性,就是见肝病『惟治肝也』。所以,以前中医界里老说,你看西医那个,就『头痛医头,脚痛医脚』,只是西医的问题吗?张仲景那时候就给你指出,『中工』局部的观点是,和整体的观点相对立的,看不到整体,看不到脏腑病变的传变规律,就是见肝病『惟治肝也』,是错误的,是技术水平差的医理,不够深的表现。所以,他告诉你,你不要当『中工』,你要力争当『上工』。

    第一段讲得很有意思,不重复了,时间关系,我可能讲不了第二段,要下次课讲,第二段我要说的,请大家做一下预习,就是肝虚的治法是怎么个道理,肝虚的治法,我可以提示,『补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之』简称『酸、甘、焦、苦并用法』,再看呢,『补、助、益、调之』也可以叫做『调补助益法』,简称是这样,那么你去看看,为什么要『补用酸』,为什么要『焦苦入心』,什么要『甘入脾』,什么道理?而且最后他说,『肝虚则用此法,实则不在用之』,实际上,前两段条文为最后的一段,『虚虚实实,补不足,损有余』,这个『虚实异治』的原则,拿肝病为例,说出肝实证是怎么治,肝虚证是怎么治,治法不同,有疑点或者难点的地方在哪里,就是在『肝虚则用此法,实则不在用之』这个之前,从『脾能伤肾,肾气微弱,则水不行』,一直到『此治肝补脾之要妙也』。关于这段话有说17句,有的版本说是16句,有的版本是15句,我们现在按照,赵开美的这个影印本为准,请大家分析,怎么理解,什么道理,再见。

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