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有關疼痛的病機最早見於【素問·舉痛論】，經文曰：『寒氣入經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛……脈泣則血虛，血虛則痛。』寒邪導致氣血凝滯不通可致疼痛，營血虧虛筋脈失卻濡養亦致疼痛。後世將此概括為『不通則痛，通則不痛』與『不榮則痛，榮則不痛』，奉為痛證病機玉律。
臨床實際上還存在一種可以引起疼痛的病因病機——七情不遂，氣機郁滯。七情不舒所致疼痛稱為『郁痛』，情志舒暢則疼痛自止。故曰：『不舒則痛，舒則不痛』。
肝鬱可致多種疼痛
唐代孫思邈指出恚怒可以引起心痛，【備急千金要方】曰：『怒氣為病，則上行不可當，熱痛上衝心，短氣欲死，不能喘息。』
宋代陳自明認為凡驚恐憂思抑鬱不舒，可致氣血郁滯而心腹疼痛，【婦人大全良方】曰：『若經候頓然不行，臍腹絞痛，上攻心脅欲死……由驚恐憂思意所不決，氣抑鬱而不舒，則乘於血，血隨飛行，滯則血結。』
明代張介賓【景岳全書】：『怒郁之治：若暴怒傷肝，逆氣未解，而為脹滿或疼痛者，宜解肝煎，神香散，或六郁湯，或越鞠丸。』其雖未明言痛在何處，但此為郁怒致痛無疑。
七情傷肝可導致多種疼痛，舉例如下。
頭痛 最易因怒傷肝所致。元代程杏軒【醫述】載：『頭腦作痛，猶如刀劈，動輒眩暈，腦後抽掣跳動，舉發無時，此肝經痰火……宜清痰降火，以芩、連、花粉、膽草、大黃、蘆薈、丹皮、赤芍之類，調豬膽汁服之。若虛弱人患此，宜六味湯、逍遙散主之。』郁怒傷肝所致頭痛有兩種，治療方法為疏肝解郁和清降痰火。
【證治準繩·頭痛】云：『怒氣傷肝，及肝氣不順上沖於腦，令人頭痛，宜沉香降氣散，並蘇子降氣湯，下養正丹。』【醫學衷中參西錄】亦云：『一人因境多拂逆，常動肝氣、肝火，致腦部充血作疼。治以鎮肝、涼肝之藥。』王肯堂與張錫純所論如同一轍。
恚怒導致肝氣鬱結、肝火上炎，均可令人頭痛，宜從肝論治。
脅痛 悲哀、煩惱、恚怒、謀慮、驚擾皆可傷肝而致脅痛。宋代許叔微【普濟本事方】云：『悲哀煩惱傷肝氣，至兩脅疼痛。』嚴用和【嚴氏濟生方】亦云：『夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚擾，致傷肝臟。』孫一奎【醫旨緒餘】曰：『凡脅痛耳鳴，眩暈暴仆，目不認人，皆木鬱症也。』徐春甫【古今醫統大全】曰：『肝鬱者，兩脅微膨，或時刺痛，噯氣連連有聲者是也。』尤在涇【金匱翼】曰：『肝鬱脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。』李用粹【證治匯補】曰：『七情不快，郁久成病，或為虛怯，或為噎膈，或為痞滿，或為腹脹，或為脅痛。』由此可見，歷代醫家觀點基本相同。
脘腹痛 【素問·六元正紀大論】云：『木郁之發……民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下。』『木郁』既可理解為運氣當令，也可理解為肝木因情鬱結。肝木侮土，故易致胃脘疼痛。
【奇效良方】明確指出：『胃心痛者……皆髒氣不平，喜怒憂鬱所致……喜怒憂思悲恐驚七氣為病，發則心腹刺痛不可忍。』李東垣在【脾胃論】指出肝鬱不僅可致胸脅痛亦可令脘腹痛，曰：『肝木妄行，胸脅痛，口苦舌干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲便難，轉筋，腹中急痛，此所不勝乘之也。』
腹痛也是肝病特徵之一（詳見本版2018年12月24日【從『肝與大腸相通』論腸易激綜合症】）。
目痛 肝開竅於目，肝氣、肝火可致目痛。朱丹溪【脈因證治】曰：『七情致髒氣不行，郁而生涎，結為飲，隨氣上厥，伏留陽經，嘔吐，眉目疼痛，眼不得開。』清代醫家李用粹和張璐均有此認識。【證治匯補】曰：『脅脹滿，目赤暴痛，此木郁也。』【張氏醫通】曰：『怒則目疼，肝火過旺也。』
痛經 古人早已察知痛經輕重程度與情緒有關。宋代嚴用和【濟生方】曰：『喜怒憂思悲恐驚者，七氣也……氣之為病，男子婦人皆有之，惟婦人血氣為患尤甚。蓋人身血隨氣行，氣一壅滯，則血與氣並，或月事不調，心腹作痛；或月事將行，預先作痛。』
清代羅美【古今名醫匯粹】曰：『大抵經痛內因憂思憤怒，外因飲冷形寒。憤怒所觸，則鬱結不行。』
清代傅山【傅青主女科】載：『夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚。經欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生。』『治法必須以舒肝氣為主，而益之以補腎之味，則水足而肝氣益安，肝氣安而逆氣自順，又何疼痛之有哉！』民國彭遜之【竹泉生女科集要】進一步解釋其機理為：『肝鬱失疏泄之令，故滯而作痛也。』
周身不定疼痛 明代龔信在【古今醫鑒】指出肝氣鬱結化火可致周身各處疼痛，曰：『鬱火邪氣充塞乎三焦……以致清陽不升，濁陰不降，而諸般氣痛，朝輟暮作而為膠固之疾。非良工妙手，莫易治焉。若夫為脅痛，為心腹痛，為周身刺痛，甚則為翻胃，為膈噎等證，即此之由也。』『周身刺痛』多為七情不遂氣機失常所致。明代武叔卿【濟陰綱目】載：『恚怒，則氣血逆於腰腿、心腹、背脅、手足之間重痛，經行則發，過期則止。』表明周身疼痛多見於郁證患者。
腰痛 腰痛也有因郁而致者。如【丹溪手鏡·腰痛】曰：『蓋失志傷腎，郁怒傷肝，憂思傷脾，皆致腰痛也。』既然周身皆可因郁而痛，腰痛亦不例外。
不舒與不通、不榮疼痛的關係
不舒則痛與不通則痛有着密切的病機聯繫。不通則痛多屬實證，主要因風寒熱邪內蘊、氣滯、痰阻、食積、血瘀、石結、蟲擾等邪實妨礙氣血運行、閉塞經隧、阻滯腑行等所致。不舒則痛是因七情不遂致使氣機郁滯，最終也可造成氣滯食積、痰凝血阻等病理產物。故不舒則痛包含了部分不通則痛的實證病機。
不舒則通與不榮則痛也有較為密切的聯繫。不榮則痛多屬虛證，主要因氣血津液陰陽虧虛，臟腑經脈失於濡養所致的疼痛。不舒則痛可因悲憂思慮致使心氣不足或心脾虧虛，最終也可造成氣血不足。故不舒則痛包含了部分不榮則痛的虛證病機。
但是，不舒則痛還具有不通則痛不榮則痛病機以外獨特的病機，諸如肝氣鬱結、肝火上炎、肝陽上亢、心火旺盛、心氣不足、心神不寧、心腎不交等虛實夾雜之證。
不舒則痛和舒則不痛，其要在從郁論治。治療方法有疏肝理氣、解郁化痰、清泄肝火、清瀉心火、寧心解憂、安神定志、養心健脾以及交通心腎。更重要的是，除了藥物治療以外，從郁論治還包含了多種非藥物情志調攝。而這些都是通則不痛、榮則不痛治療原則中所不具備的。
由於不舒則痛與不通則痛不榮則痛存在一定的病機聯繫，故舒則不痛在必要時或需聯合運用『通』『榮』的治法。
『不舒則痛，舒則不痛』的關鍵在於提出了無郁不作痛，郁解痛自消的觀點，其內涵無法被『不通則痛，通則不痛』及『不榮則痛，榮則不同』完全囊括，故彌補了痛證病因病機的不足，豐富了針對郁痛的治療方法。
郁痛的臨床特徵
郁痛患者的相關實驗室檢查並無異常發現，但其臨床表現可具有以下特點。
具有因郁致痛的病因特點，疼痛消長因情志波動而變化。如一生氣即發生胃痛、脅痛、頭痛，或精神緊張壓力大時易發生頭痛、偏頭痛。疼痛持續時間及其輕重程度通常與注意力是否分散有關，自我暗示傾向明顯。部分郁痛可能表現為『隱性郁證』，需要醫者嫻熟運用四診技巧見微知著（見本版2018年 6月20日【如何識別隱性郁證】和2018 年8月24日【郁證望聞問切要點】）。
疼痛部位與時間不固定。是指疼痛的部位並不固定，時常變幻不定或呈遊走性，時而此處痛時而彼處痛。疼痛部位界限模糊，難以準確定位，疼痛性質表現多種多樣。
疼痛可同時見於多個部位。據調查，抑鬱症出現疼痛症狀者佔92%，有多處疼痛者佔76%。少數也可為『某部固定的疼痛』。郁痛幾乎可以發生在全身各個部位，如頭痛、目痛、咽痛、舌痛、胃痛、脅痛、乳痛、心痛、胸痛、肩頸痛、背脊痛、腰痛、腹痛、肛痛、尿痛以及四肢關節肌肉痛等。臨床上發現郁證患者多見頸肩、肩胛部及背部脹痛或僵硬不適。
從郁論治效果明顯。如當運用通法、榮法止痛無效時，需仔細辨認有無郁證或隱性郁證，可試以從郁論治。有報道對慢性痛證患者經治無效而改以三環類抗抑鬱劑治療後，止痛效果顯著，單純暗示鎮痛可使35%患者的疼痛得到緩解。
郁痛的病機
肝藏魂，主疏泄情志；心藏神，主神明與血脈。七情不遂所致痛證，除肝以外亦關乎心。如【醫學衷中參西錄】云：『因勞心過度，遂得腦充血頭疼證。』
【素問·至真要大論】有『諸痛癢瘡，皆屬於心』的著名論斷，王冰注曰：『心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生於心也。』俗話『心靜自然涼』是說涼熱感覺與人的心理密切相關，疼痛同樣作為主觀感受，何嘗不是如此。疼痛尤其是郁痛之有無及其輕重頗受心境左右，容易受到暗示與自我暗示的影響。如注意力分散時痛微或不覺疼痛，反之則覺痛或疼痛明顯。
國醫大師夏桂成曾提出『心因性痛經』概念，並指出：『對於疼痛劇烈者，加入安降心神之品，有利於加強鎮痛作用。』
郁痛相當於西醫學之『心因性疼痛』。疼痛具有記憶性和暗示性，並不同程度受到心理因素影響。疼痛往往是抑鬱的軀體化表現，抑鬱程度與疼痛出現頻度呈正相關，SAS（焦慮自評量表）和SDS（抑鬱自評量表）得分明顯較正常人群為高。其心理學原因是內心的長期壓抑未能得到解決，轉而歸咎於包括疼痛在內的軀體不適，以便引起周圍人的同情、重視或逃避義務、責任與指責，獲得心理慰藉。這屬於潛意識的心理過程。
西醫學止痛的方法主要包括抗炎、鎮痛、抗抑鬱、抗驚厥、阻斷中樞神經內興奮性穀氨酸受體釋放及鬆弛肌肉五大類，其中抗抑鬱是重要的止痛方法。疼痛和抑鬱間存在共同的病理生理學基礎。痛覺中樞位於丘腦內，而抑鬱症的發生亦與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常活躍有關。疼痛和情緒變化存在共享的神經迴路及其相關化學物質，如穀氨酸、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺等神經遞質。這些神經遞質既可被疼痛激活，也可被抑鬱激活。目前已知5-HT和NE在疼痛的產生與調節中起重要作用。位於延髓腹內側區中縫核的5-HT細胞體和源於背側橋段被蓋的藍斑核的NE神經元可投射到多個腦區，向上投射入大腦皮質和邊緣系統，調節情感和軀體功能；向下投射至脊索，抑制痛覺輸入。當5-HT和NE功能紊亂時，向上則不能投射入大腦皮質和邊緣系統，可引起抑鬱心境和軀體症狀；向下則不能投射至脊索，可引起慢性疼痛，結果同時表現出抑鬱狀態和軀體疼痛。慢性疼痛患者腦脊液中5-HT和NE的含量明顯少於正常人，易導致抑鬱的發生；而抗抑鬱藥通過增加5-HT類神經遞質，也可起到鎮痛的作用。 （蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） | 
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