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第四讲  【金匮】诊治杂病的辩证思维过程

王雪华讲金匮要略作者:王雪华发布:福哥

2018-4-23 22:32

    下面我来讲一下,我对杂病的临床辨证思维过程的理解。就是诊治杂病的辨证思维过程,我想从七个方面,就是追溯病史、掌握脉证、分析病因、确定病位、分清属性、阐明病机,最后辨别证候,指导治疗。

    首先来看追溯病史,追溯病史应当包括既往史、现病史,个人的嗜好、习惯,包括他所居住或工作的环境,以及他来诊病当时,所处的季节气候情况,都应在病史范围内加以综合。如果说,张仲景他在那时候,他为什么也注意这些问题,他怎么体现的呢?比方说,第一篇,我们讲『审因论治』的原则的时候,他曾经举了一个例子,就是病人『素不应食,而反暴思之,必发热也』。他说这个意思是什么呢?就是病人突然想吃自己平素不喜欢吃的东西,那就是一个病理状态了,不是好现象了,他拿『必发热也』来说明。那你若不知道他平时喜欢吃什么,你怎么知道他现在吃得不对劲了呢?是一个病理反应呢?还有就是『各随其所得』,而『治之』的这个问题,就是服药很重要,但是护理也要跟上,在护理的原则上你必须『适其所喜』,就是顺应他自己的喜好,或者是在他病理状态下,顺应他要求的护理条件。比方说,风湿病,你说上外面大冷天跑几圈就好了,那合适吗?必须得保暖,对吧!关节上得给一个防寒的措施,这些同样都是相当于我所说的调护,病史范围内包括既往史、现病史,个人的嗜好、习惯、居住或工作的环境,以及来应诊当时所处的季节气候,尤其,我们祖国幅员辽阔,天南地北,不用说个人特性不一样,就是每个地方,像咱们黑龙江人和你北京人都属于北方的人,北方人和北方人还不一样。我们的饮食就偏于咸,有它的道理。寒冷的季节,肾的功能必须也得保护一点。你说老吃油腻,那大家说,得伤脾胃,但是东北人、哈尔滨人,他吃就能消化,他就健壮。反过来说,你说上海人他就吃甜的多,你要上四川的话就麻辣,这些生活习惯,你不问,你得自己首先有一个基本概念。你像附子的用量,在成都它用得就很大,在我们这儿,尽管属寒冷地带,比别的地方用得多,用量绝对也得谨慎,是不是这样。所以,在追溯病史的过程中,包括这些内容,你得『知其常』,同时也要知其病人本身的『所变』是什么,它的意义是什么呢?就是为了帮助你探求病因,提供线索。这样对于确定治病方案,用药依据,以及判断预后都很有意义。就是说,追溯病史的意义,它的道理在哪儿,就是为探求病因提供线索,对确定治病方案,用药依据有意义。用药依据就是适合什么,不适合什么,还有判断它的预后有意义。

    第二就是要掌握脉证。我刚才强调追溯病史,我说的是既往史、现病史,实际张仲景还注意了治疗史。比方说在【痰饮病】篇里面,膈间支饮,他就说『病得数十日』,这就证明了,不是说就得了几十天,至少来说,他这病程怎么样呢?比较长了。完了回头接着他又讲到一个什么呢?就是说,他用了一些治法病不愈,用了汗、下法病不愈。就是证明治疗史你得知道,他治得不对,用了哪些治法。比方,我们现在临床也是,你病人说你走了中医院,走了西医院,结果你能不能说,你都用了些什么方药?当然病人很可能不知道是什么方、什么药,你让他回忆一下,比方他说『我用的是桂枝』,结果你一看,他这病是怎么样,偏热,那肯定治疗上不对。所以前面的治疗史也等于帮助你,从辨证施治的角度上,来重新考虑是否对路。还有一个,在西医学里面,它也允许药物诊断。我要说的是掌握脉证,如果是证候,因为你要辨证,不能马上认清的话,你首先把脉象、症状综合分析,来为辨证作准备。这个就是包括症状、体征,体征的『征』一定是『征』,舌苔、脉象,因为杂病里面,涉及的舌质、舌苔的描述很少。但是,我们根据我们已经学习过的,诊断方面的知识,以及临床各科的基本知识,所以呢和辨证思维过程结合起来,把舌苔、脉象,这是咱们中医四诊合参的一些重要依据。所以这个地方必须要把握,由于时间关系,就不举例说明了。

    第三就是要分析病因。任何一个病人来看病,他都不能告诉你『大夫啊,我这就是外感风寒』,那个说『我啊,是因为我过度劳累,我吃了什么什么不合适的东西』,他肯定当时说不清是什么病因。他只能描述,他哪儿难受,他怎么怎么样了。所以,这个地方呢,我们就得通过他表现于外的一系列体征,就是我刚才所讲的:症状、脉象、舌苔,他所表述表现的这些基本资料,然后你分析病因。有关【金匮】里面,它提到了『五邪中人,各有法度』,所涉及到的病因,我在这儿统一给你概括一下,①其中有『五邪中人,各有法度』,其中五邪是哪些呢?包括风邪、寒邪、湿邪、雾邪、韾饪之邪,也有的认为叫做『榖饪之邪』,宿食病的病因。②第一篇又涉及到了『千般疢难,不越三条』,就是疾病有千万种,但是概括来说有三条,这三条里面是什么基本内容,到课堂上再给大家分析。③第三,比方说【虚劳】篇里面,大黄瘽虫丸原文里面,他给介绍了五劳、七伤。实际上在他的疾病分类里面,还涉及到了五劳、六极、七伤,在【虚劳】篇里面的『五劳』是指五脏的劳损,六极在疾病分类里面,首篇十三条,就是古代的疾病分类里面涉及到六极、七伤。而【虚劳】篇里面的『七伤』涉及到了食伤、饮伤、饥伤、劳伤,还有忧伤、房室伤,这里面就包括了饮食的因素,有暴饮暴食所伤,还有饥饱失常都包括在饮食里面,食伤和饮伤是分开的,这个也是很有道理的,那么还有忧伤就是情志所伤,房室所伤,都有。因为『三条』里面,他已经有,内因、外因、不内外因的理论了。④第四,比方说,涉及到致病因素所造成的,如痰饮、水气、瘀血。⑤第五,就是比方说妇科病的,他提到妇人杂病的病因有三,有『虚,积冷,结气』,这是张仲景的原话。那么实际上,第一篇他还提到一个什么呢?『审因论治』的原则,包括『五邪中人,各有法度』,实际上都提示了『审证求因』,严格来说,就是病因辨证。所以,分析病因,包括病因辨证的含义,『审证求因』,或者『五邪中人,各有法度』都是病因辨证的理论。这个地方『三条』也好,五劳、六极、七伤里面,把情志所伤,又把房室、金刃、虫兽所伤的不内外因全含在其中了。刚才说的榖饪之邪是什么呢?是宿食、饮食所伤,已经包括在内了。那么这些呢?是六淫之邪;榖饪之邪是饮食所伤;情志所伤,它叫做忧伤;房室、金刃、虫兽所伤为不内外因。所以你看,如果散见在各条里,你倒觉得它的病因不是那么清晰,我现在把它归在一起,那么你在落实到具体疾病上,就有助于分析病因。这是有关杂病的【金匮】里面所涉及到的病因,现在概括起来有这么一些方面。

    第四个,就是确定病位。确定病位,就是我们刚才强调的仲景对证候的认识,是脏腑经络病理变化的反映,是整体功能的失调。按照【内经】的讲法,是『有诸于内,必形于外』,所以,它的外在表现,可以帮助你由表及里,或者说由外达内来分析、测知病邪的性质和病位。你比方说,刚才讲『五邪中人,各有法度』里面,他讲『湿流关节』『湿伤于下』湿邪本身的特性,它就容易伤于下,容易伤人的关节,这在病位上非常明确。比方我们首先要讲痉病的话,痉病的病位,直接告诉你是在筋脉。所以,这样有助于你确定治疗方案,有针对性地选方遣药,直达病所。

    第五,要分清属性。我认为,就是确定病性的问题,八纲辨证应当是以阴阳为纲,所以搞清证候的,阴阳、表里、寒热、虚实,来确定疾病的性质。是治则治法根本依据,拿什么作依据,你不管是脏腑经络辨证和八纲辨证的结合,这个在病性上到底是心阳虚还是心血虚,心血不足,是气阴两虚还是阴阳两虚。看见没有?在咱们将来要学习每篇内容的时候,要辨病,比方同样一个胸痹病,它在辨证上就出现了很多情况,『有是证,用是药』『添一证,添一药』『易一证,易一药』那都非常明确。所以,他给你有示范,有规矩。尤其是作为明确病性,我说对治则治法的确定,可提供依据。像第一篇的第一条有关的治疗原则『治未病』的原则,『虚实异治』的原则,特别是『虚实异治』的原则,是对杂病提出的总的治疗原则。是在【内经】、【难经】的基础上,他把它概括为『虚虚实实,补不足,损有余,是其义也』,对全书给一个总的指导。所以我说,确定疾病的属性,就是分清病性是什么,至少以阴阳为纲。所以,以脏腑经络辨证为核心,但是一定要结合八纲,分清属性。

    第六,阐明病机。在【金匮】当中,我昨天提到了基本论点有四个方面,一个是脏腑经络辨证,脏腑经络学说为基础,还有一个是天人合一的整体恒动观,第三个,辨证施治,第四个,治病求本,时间的关系我在这里强调重视整体。脏腑经络辨证为核心的问题,这个地方,一定是四诊合参,就是一定要把你所看到的一些临床资料,具体地经过这样的分析之后,要落实到脏腑经络的具体病变上。比方说,我举一个非常简短的条文吧,麦门冬汤它是治疗何病?一种认为是虚热肺痿的主方,一种认为对于虚火咳嗽都可以用,他现在讲的是『火逆上气,咽喉不利,止利下气,麦门冬汤主之』。四句话,『火逆上气』说啥呢?说病机,虚火上炎,使之肺气也跟着上逆,虚火炎上。『咽喉不利』,绝对不是这个病,就是一个『咽喉不利』症,是补出的一个症状,因为它属于肺痿的这个范围里面,如果属于虚热的肺痿,它应该有些什么症?在前面有条文分析,现在我讲麦门冬汤的时候,它是补出的一个典型症状。『止逆下气』说啥呢?治法,现在,『麦门冬汤主之』,把主方拿出来了。四句话说了四件事,正好是体现了我前面所说的,这种临床的思维过程,你才能把这些分清了,具体落实到什么样的一个肺痿,当它出现了一系列什么样的脉证。当然以『咽喉不利』为代表的,做为肺痿的主要症状,和其他疾病的鉴别诊断,是在『反有浊吐涎沫』,要和什么区别呢?你不是虚火吗?虚火要肺燥,肺燥的咳嗽,典型症状应该是什么?【中医诊断学】讲了,应该也是咽喉不利,但是咯痰不爽,干咳无痰或者咯痰不爽。作为肺痿一定是什么样呢?『反有浊吐涎沫』,还有『咽喉不利』,治法上肯定『止逆下气』。为什么要用麦门冬汤,而不用甘草干姜汤,这在性质上必须立足于分清属性,甘草干姜汤只能用于虚寒肺痿。所以,学他的临床诊疗的辨证思维过程,我就通过这个例子也等于教给你。他真的是最后落实到辨别证候,完成整个辨证思维过程。这一系列思维过程完成期间,实际上你就是在进一步,完成下一个过程,实践过程是什么呢?施治方案你得出来,你不能叫患者在那儿坐着,说『你等着,我还没思考好你是个什么证候』,然后我再用个什么法,什么方,然后再用个什么药。所以,当你把证候辨清的时候,这个就已经告诉你了,法随着证而出,药就按方开药。我把我的体会说到这儿,这就到你学【金匮】的时候,比方说,我要分析原文,实际上都是,这样一个理法方药、因机证治,然后具体落实在治法方药的分析上,就这么一个过程。【讲义】的最后,他给一个评价,就说『寥寥数语』,他这也是拿麦门冬汤说的,『寥寥数语』,这话不多,文字就这么质朴,但是经验可靠,可靠在哪儿呢?就是『他不仅指明了疾病的理法方药和脉因证治,使杂病的辨证和施治有机地结合在一起,而且使丰富的中医临床实践经验,得以上升为理论认识』。

    刚才,我说的,是不是有理论体系在里面,含在其中呀?他不是在这儿,说没有规矩便没有方圆嘛,他『上升为理论认识』,因此『实现了中医临床医学,在认识上的又一次飞跃』,这就是脏腑经络辨证与八纲辨证相结合,辨病与辨证相结合,以辨证为主这样的一个典范,他所形成的一个辨证思维过程,即现在已经成熟的,而且临床实用的脏腑经络辨证。我认为张仲景说的是最深刻的,而且是操作性最强的,为什么呢?比方在【中医诊断】上来说,学过的辨证方法有多少?他说的是脏腑辨证,说伤寒是六经辨证,他是分开说的。张仲景【金匮】的第一篇篇名就叫做【脏腑经络先后病】篇,这篇名就给你以启示,只脏腑辨证,不说经络辨证,在病性、病位上,没有脏腑经络辨证更为全面。所以,现在习用的脏腑经络辨证,或者再加上他的六经辨证,不是专门对外感热病而说的。清代的柯韵伯说过『【伤寒】397条原文,只要原文前面不冠以「伤寒」二字,都适合用于杂病』,我要说的就是【金匮】里面实属140个方,加上它和【伤寒】重复的,包括【伤寒】里面,没冠『伤寒』二字的那些方子,都适用于杂病。你想,杂病方的适用性和可操作性是非常广的。所学的辨证方法,我刚才回顾,有脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证,刚才我提到的张仲景实际上病因辨证概括了所有,而且更符合近代医学所说的『病因要清』,病因辨证,然后,可以指导你干脆就是病因治疗,首先消除病因的一个治法,就是出方遣药。

    张仲景在【金匮】里面,实际上对卫气营血辨证,在肺痈的三期分型上,已经表现为卫气营血辨证的雏形。比方说,表证期,他叫做『风伤皮毛』,『风中于卫』的期间,如果到它的酿脓期的时候,就叫做『风舍于肺』,就是气分证,『热之所过,血为之凝滞』,然后表现为溃脓期的时候,恰恰就是入营血阶段。所以他为卫气营血辨证奠定了基础,一直到清代温病派兴起,再次飞跃成温病的卫气营血辨证。

    三焦辨证在【金匮】里面哪儿体现呢?就在第十一篇里面专门有,『病在三焦』,『三焦竭部』,也是三焦辨证的一个雏形。所以,这个地方,我觉得张仲景,在医学理论认识的飞跃上,确实作出了巨大贡献。我不知道对大家有没有帮助同,现在我总起来说,我讲了这么多,辨证是施治的前提和依据,施治是辨证的目的与结果,辨证与施治相结合的思维过程。我认为,在辨病为前提的情况下,和辨证相结合,以辨证为主,辨的是什么?辨的一定是证候,确定证候在七个步骤中核心的东西,你要辨什么才能确定它的证候,才能确定病的病位、病因、病性。关键处,核心的地方是病机来决定的,当然也就是病因、病机决定了证候的属性,或者包括遣方用药的基本法则,所以辨证的核心,要落实到证候的病因、病机,病位都不是主要的,就是病机不同,证候它就不同,治法就不同。这个,将来我要讲『同病异治』、『异病同治』的概念的时候,进一步说。

    我现在就是要说,关于辨证与施治的紧密结合这个问题上,包括辨病与辨证相结合,以辨证为主的问题,具体落实在是这样一个基本概念,辨证是施治的前提和论据,而施治是辨证的目的与结果,为施治打好基础,关键是在辨证上把握疾病的病因病机,特别是病机,殊途同归,就是说一个证候,只要它是相同的证候,病机是相同,但病因不一定是相同的。比方说『肺痿之病,从何得之?或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利』,说出四种情况,结果都是『热在上焦』的病机,着眼点不在病名上,也不在病因上,一定在辨证施治的过程中,把握疾病的病机,才抓住了证候的核心,才抓住了疾病的本质,才为你的施治完成理法方药的根据。

    下面再要说一个,也是我在『绪言』里面,给大家补充的第五个方面,他讲是杂病的法则,防治。关于杂病的防治也就是治疗法则,因为咱们最后辨证的结果,是要解决实质问题,但是,从基本精神上提示两个方面,一个是预防医学的思想,这是在第一篇,我们马上就要涉及的问题,就是『治未病』的思想,『未病防病』,『已病防变』,『早期治疗』三个方面的问题,到结合具体条文学习的时候。还有的就是,给大家分析,还有关于重视人体正气的问题,重视人体正气,治病求本,这个也是本于什么呀?本于阴阳,刚才我也是谈落实到察机的问题,也就是求本才能够察机,这就是张仲景发病学观念的主导思想,就是人体正气为主,正邪相争,包括自身阴阳平衡的问题,都是这样。所以,你在辨病过程中,要『求本察机』,这样的一个原则,才有利于确定治则、治法,特别是关于重视人体『治病求本』的问题,也是对全书有指导作用的。比方说第六篇虚劳病,他在五脏中尤其重视脾肾,因为脾是后天之本,肾又是先天之根,所以他注重脾胃,但是对于先天的问题,肾,也是非常注重的。因为【伤寒论】里面也是重视保护胃气,而这个地方,他特别顾护脾胃,脏和腑一阴一阳,互为表里,都要顾护,有的是通过补后天来养先天,或者脾肾双补,这对恢复人体正气,促进疾病的向愈、康复,有很重要的意义,这对全书有重要的指导作用。这个要结合具体的条文给大家分析。

    首创『以病为纲,病证结合,辨证施治的杂病诊疗体系』,是张仲景的重要学术成就和贡献。我分了几个问题来讲的呢,关于『以病为纲』,我讲了疾病的命名和疾病的分类,而且是以辨病为前提,辨病有利于掌握一般规律,这个就是诊断疾病『以病为纲』,病名作为杂病疹疗的纲领地位,这个需要明确。然后,关于『病证结合』的问题,强调辨病与辨证相结合,要以辨证为主,为什么,证候在张仲景那里认识,是整体功能的失调,是脏腑经络的病理反映,而且我也总结了辨证施治,最后要解决什么?病证结合以辨证为主的问题,它是核心。再一个关于『病与脉证合参』的问题,我特别讲了脉在本书当中,它的地位和它的作用,地位呢,他非常重视脉象,而对舌的问题描写得比较少,它的篇幅占三分之一以上,它的作用有六,大家看自己的笔记去。第四个关于辨证与施治的紧密结合,我给大家概括了,临床杂病诊治的辨证思维过程的七个方面,用为参考,最后我讲了关于防治的两个重要体现。一个是表现在预防医学思想上,再一个就是,重视人体正气,治病求本。

    他的第二个学术成就,就是创制了众多经方,这个众多经方怎么来概括呢?它的特点是配伍严谨,疗效卓著。因为我是强调【金匮】的贡献,所以是治疗杂病的众多经方,这个众多性我已经说了,在【伤寒论】里面,也适用于【金匮】的方子很多,适用于杂病的方子很多,具体来说明,他怎么是『方书之祖』呢?是在【内经】的理论指导下规范了组方原则,成为方剂的鼻祖。那么什么是【内经】的理论指导?这个主要是在【素问·至真要大论】定的『七方』。『七方』有『大方、小方、缓方、急方、奇方、偶方、复方』,这『七方』具体是什么内容,大家自己去看。至少举个例子吧,『小方』有一物瓜蒂散,一物瓜蒂汤,一个药就是一个方。『大方』,大的像大黄瘽丸、鳖甲煎丸,二十好几味药。『复方』呢,两方合起来,或者几方合成的方子叫『复方』。他『七方』里,每方各有所治,在我们【金匮】杂病方里面,尤其是体现八法运用,而且,主要的八法的代表方剂,都在杂病范围内,法中有法,还有加减法,非常灵活。

    『四类』就是『大毒、常毒、小毒、无毒』这四类,各类都是各有意义的,适合什么病,不适合什么病,用毒药的时候要注意什么事情,全说得很清楚。所以,他规范了组方原则,那么我们说了他这样的原则规范了以后,体现了高度的原则性。有什么高度的原则性呢?就是一定要据证论理,依理立法。据证论理,即根据证候,你最后要落实到具体,是一个什么病机是关键。据证论理,依理立法,然后按法立方,照方配药,什么方,他至少给你列出了一个,他为底方还是基础方,都是有规矩的。什么方里面什么组成,什么比例,『方后注』都有具体的要求。所以,他具备高度的原则性,同时也不泛鲜明的灵活性。为什么还有灵活性呢?这个就是因为它治疗范围广泛,在『方后注』里面,他体现有很多加减法,比方说,既能治疗风湿表虚证,也能治疗风水表虚证的防己黄芪汤,一个方能治两种病,既能治疗风湿,也能治疗风水,关键是它都属于表虚。和风、水、湿相关的这样一种情况,所以他用同一方。现在,我说的不是它的病证和病机,而是要说它『方后注』的加减法。防己黄芪汤实际上就四药组成:防己、黄芪、白术、甘草四个药,但是『方后注』里面说,如果『喘加麻黄半两』,这等于就告诉你了,要是出现喘,要适应的话,病机相合的话,就加麻黄,麻黄就是治疗喘的一个专用药了,辛温的药物。它要治的是一个什么性质的咳嗽呢?一定是寒邪的或者是偏风邪的,这是『喘加麻黄半两』。『胃中不和者』应该加什么?加芍药,它缓急止痛,他是加芍药三分。『气上冲者』,也等于教给你,平冲降逆的药应当选用什么?桂枝。这就是专病专药,或者说药物的独特作用,他就这么选用。『下有陈寒者』加什么?细辛三分。所以细辛的用法也是这样的,这种加减法就是告诉你,不仅是配伍严谨,而且用药精当。

    四个药组成的防己黄芪汤,非常严谨,而且它又符合他的原则是什么呢?他原来是说『汗者不宜奇』,就是不能用奇数的方,现在防己黄芪汤,要去掉风湿、风水的话,它就属于汗法的范围,『微发其汗』的原则。汗法范围应该是成双偶方,所以四药是偶方,比方说,其它像麻杏苡甘汤四味药,如果是瓜蒌桂枝汤来治疗痉病那个,那就六味药,这都是微汗的原则,它都是偶数,但也不是绝对。高度的原则性,他又体现灵活性,比方说葛根汤,葛根汤是什么方组成的呢?桂枝汤加麻黄再加上葛根,是葛根汤,结果就变成七味药了。所以,张仲景他自己也是,你【内经】不是那么定的吗?基本原则我符合,但是我也有灵活变通,我说的意思就是,不只是在『方后注』里面,体现他的灵活性,而且更加灵活的,比方说【千金】内补当归建中汤,也是张仲景的方。他教给你,当归和川芎没有的情况下,拿什么药物代替,这更符合我们现在临床,咱们有时候药不全,拿个什么同类药代替那个药,那张仲景方里面你就能找到,他那时候就那么做。所以这个灵活性很强。化裁灵活不是说灵活无边,以效宏疗效卓著为标准,刚才不是说了,配伍严谨是一个特点,配伍严谨,用药精当,而疗效卓著一定得化裁灵活,药简效宏,药物不多,而所发挥的作用非常明显,所以为什么说它是『医方之经』,就是它是在【内经】原则的,指导下来拟定的。

    成就:配伍严谨,用药精当,化裁灵活,药简效宏

    下课,谢谢各位。

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